Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

к Закону Московской области

N 101/2006-ОЗ

"О муниципальных выборах

в Московской области"

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом  на

должность главы__________________________________________________________

                      (наименование муниципального образования)

гражданина Российской Федерации

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося  "___"    ________  19__  года,

образование _____________________________________________________________

работающего ____________________________________________________________,

                (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                                      (место жительства)

_________________________________________________________________________

 (указать сведения, предусмотренные частью 6 статьи 27 Закона Московской

_________________________________________________________________________

      области "О муниципальных выборах в Московской области", если

                            такие имеются)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

  Подписной лист заверяю:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения лица,

_________________________________________________________________________

      собиравшего подписи, серия и номер паспорта или заменяющего его

_________________________________________________________________________

  документа, дата его выдачи, наименование и код выдавшего его органа)

                                          _______________________________

                                                 (подпись  и дата)

Кандидат:_______________________________________

                 (фамилия, имя, отчество)

                                          _______________________________

                                                 (подпись  и дата)