Приложение 4. Внеплановая (срочная) заявка на лекарственные средства, необходимые для обеспечения отдельных категорий граждан, вошедшие в приложение N 1 к приказу МЗ МО от 25.12.2006 N 483

Приложение 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Московской области
от 12 января 2007 г. N 9

            Уполномоченная фармацевтическая организация ГУП МО

                             "Мособлфармация"

Муниципальное образование _____________________

                      Внеплановая (срочная) заявка

           на лекарственные средства, необходимые для обеспечения

           отдельных категорий граждан, вошедшие в приложение N 1

                  к приказу МЗ МО от 25.12.2006 N 483

                        N _________ от __________

                        (дата составления заявки)

Код льготности ________________________ (с указанием категории: областная

ответственность,  федеральная  ответственность,  отказавшиеся  от  пакета

социальных услуг)

N п/п	Торговое наименование лекарственного препарата с указанием лекарственной формы, дозировки и фасовки	Ед. изм.	Количество	Цена (руб.)	Сумма (руб.)	Аптечная организация, в которую необходимо доставить препараты
1
2
3
4

                           Итого:

Должность и подпись ответственного лица              ____________________

органа управления здравоохранения                     (Ф.И.О. полностью)

Контактный телефон

     Примечание. Для каждой категории льготников  составляется  отдельная

заявка.