Приложение 3. Внеплановая (срочная) заявка на лекарственные средства, необходимые для обеспечения отдельных категорий граждан, вошедшие в приложение N 3 к приказу МЗ МО от 25.12.2006 N 483 и назначенные по решению КЭК МЗ МО

Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Московской области
от 12 января 2007 г. N 9

            Уполномоченная фармацевтическая организация ГУП МО

                             "Мособлфармация"

Муниципальное образование _____________________

                      Внеплановая (срочная) заявка

       на лекарственные средства, необходимые для обеспечения

       отдельных категорий граждан, вошедшие в приложение N 3 

          к приказу МЗ МО от 25.12.2006 N 483 и назначенные

         по решению КЭК МЗ МО протокол от _______ N ______

                        N _________ от __________

                        (дата составления заявки)

Код льготности ________________________ (с указанием категории: областная

ответственность,  федеральная  ответственность,  отказавшиеся  от  пакета

социальных услуг)

N п/п	Ф.И.О. больного	Торговое наименование лекарственного препарата с указанием лекарственной формы, дозировки и фасовки	Отметка о включении данного препарата в плановую заявку	Ед. изм.	Количество	Цена	Сумма	N и дата протокола решения КЭК МЗ МО	Аптечная организация, в которую необходимо осуществить поставку препарата

Должность и подпись ответственного лица                __________________

органа управления здравоохранением                     (Ф.И.О. полностью)

Контактный телефон

     Примечание. Для каждой категории льготников  составляется  отдельная

заявка.