Приложение 6. Сводный лист муниципальному образованию на лекарственные средства, назначенные по решению врачебной комиссии и представленные для дальнейшего рассмотрения на Контрольно-экспертной комиссии Министерства здравоохранения Московской области отдельным категориям граждан, в отношении которых установлены меры социальной поддержки

Приложение 6
к приказу Министерства
здравоохранения
Московской области
от 12 января 2007 г. N 9

                           Сводный лист 

        по муниципальному образованию _____________________

  на лекарственные средства, назначенные по решению врачебной комиссии

 и представленные для дальнейшего рассмотрения на Контрольно-экспертной 

   комиссии Министерства здравоохранения Московской области отдельным 

         категориям граждан, в отношении которых установлены

                      меры социальной поддержки

Дата представления медицинской документации на КЭК МЗ МО ______________

N п/п	Ф.И.О. больного	Наименование лекарственного средства	Месячная потребность	Квартальная потребность	Потребность до конца года	Цена	Сумма	Аптечная организация, в которую необходимо доставить препараты	Отметка о решении, принятом КЭК МЗ МО (дата, N протокола)

Должность и подпись ответственного лица            ______________________

органа управления здравоохранением                   (Ф.И.О. полностью)

Контактный телефон