Приложение N 1

Приложение N 1
к решению Совета депутатов
городского округа Троицк
Московской области
от 19 апреля 2007 г. N 336/55

"Приложение N 1
к Порядку

                                                     Главе города Троицка

                                                             Сидневу В.В.

                                Заявление

          о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

               на территории г. Троицка Московской области

     Заявитель __________________________________________________________

                           (полное наименование организации)

_________________________________________________________________________

                       (юридический адрес, телефон)

просит выдать Разрешение на установку рекламной конструкции на территории

г. Троицка Московской области.

     Тип   средства   наружной   рекламы,   технические    характеристики

(односторонняя,  двусторонняя,  световая,  щитовая  конструкция,  наличие

подсветки и др.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Размер средства наружной рекламы (длина, ширина, высота, площадь):

_________________________________________________________________________

     Место размещения средства наружной рекламы:

_________________________________________________________________________

     Период размещения средства наружной рекламы:

_________________________________________________________________________

     Оплату за выдачу Разрешения на установку  рекламной  конструкции  на

территории г. Троицка Московской области гарантируем.

"___" ________ 200_ г.                   "___" __________ 200_ г.

______________ /_______________/         ______________ /_______________/

 (подпись уполномоченного лица               (подпись уполномоченного

Заявителя с указанием должности,           представителя администрации

  Ф.И.О. уполномоченного лица)                        города)

     С условиями  Положения  о  порядке  размещения  наружной  рекламы  и

информации  на  территории  г.  Троицка  Московской   области   Заявитель

ознакомлен:

________________________________________________   "____" _____ 200_ г.".

(Ф.И.О., подпись уполномоченного лица Заявителя)