Приложение N 2а к постановлению главы Ленинского района Московской области от 23 апреля 2007 г. N 43

Приложение N 2а
к постановлению главы
Ленинского района
Московской области
от 23 апреля 2007 г. N 43

                                Главе ___________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                      (Ф.И.О. гражданина-застройщика,

                                _________________________________________

                                паспортные данные, место проживания, тел.)

                                Заявление

            о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу оформить разрешение на ввод в эксплуатацию ___________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

законченного ____________________________________________________________

             (строительством, реконструкцией, после капитального ремонта,

_________________________________________________________________________

                    перепланировки - нужное записать)

     По адресу: _________________________________________________________

                                   (адрес объекта)

_________________________________________________________________________

     На земельном участке _______________________________________________

                                (площадь участка, вид разрешенного

_________________________________________________________________________

               использования, кадастровый номер зем. уч-ка,

_________________________________________________________________________

    свидетельство о регистрации права пользования земельным участком,

_________________________________________________________________________

      правоустанавливающий документ на земельный участок, соглашение

_________________________________________________________________________

        об установлении права ограниченного пользования (сервитут)

_________________________________________________________________________

                           земельным участком)

     Разрешение на строительство (разрешительное письмо) ________________

                                                            (N, дата,

_________________________________________________________________________

                        кем выдано, срок действия)

     Строительство осуществлено в сроки _________________________________

_________________________________________________________________________

     Предъявляемый к приемке объект имеет следующие показатели

N п/п	Наименование показателей	Ед. измерения	По проекту застройки (планировки) или индивидуальные	Фактически	Документы, подтверждающие выполнение технических условий по инженерному обеспечению вводимого объекта и их ввод в эксплуатацию
1	2	3	4	5
1.1	Площадь земельного участка	Кв. м
1.2	Строительный объем - всего:	Куб. м
1.3	Общая площадь здания	Кв. м
1.4	Количество этажей	шт
	Кроме того:
1.4.1	подвал
1.4.2	мансарда
1.5.	Хозпостройки	Кв. м
1.6	Благоустройство территории
1.7	Инженерное обеспечение
	Электричество
	Водопровод (централизованное, привозная, трубчатый колодец, скважина)
	Канализация (централизованная, очистные, выгреб, биотуалет)
	Горячее водоснабжение (централизованное, от колонок, печное)
	Газоснабжение (сетевое, баллонное)
	Отопление (от ТЭЦ, от промпредприятий, от кварт. котельной, индивидуальное от газовых котлов)
1.8	Физический износ здания	%

     Строительство осуществлено _________________________________________

                                        (собственными силами или

_________________________________________________________________________

            с привлечением подрядных организаций, перечислить)

     Арестов и запретов по земельному участку и домовладению ____________

_________________________________________________________________________

                          (при наличии указать)

     Приложения:

     1. Правоустанавливающий документ на земельный участок ______________

_________________________________________________________________________

                    (наименование документа, N, дата)

     2.       Градостроительный       план       земельного       участка

(архитектурно-планировочное  задание  на  проектирование  объекта,  схема

размещения объекта) _____________________________________________________

                   (N документа; наименование органа, выдавшего документ;

_________________________________________________________________________

               наименование органа, утвердившего документ)

     3.  Акт  приемки  объекта  капитального  строительства   (в   случае

осуществления  строительства,  реконструкции,  капитального  ремонта  или

перепланировки на основании договора) ___________________________________

_________________________________________________________________________

  (N и дата документа, наименование организаций - участников договора)

     4. Разрешение на строительство (разрешительное письмо) _____________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, оформившего разрешение на строительство)

_________________________________________________________________________

N ______________ от ________________ срок действия_______________________

     5.    (*)    Акт,    подтверждающий    соответствие    построенного,

реконструированного,     отремонтированного     объекта      капитального

строительства требованиям технических регламентов _______________________

_________________________________________________________________________

                     (N и дата составления документа)

_________________________________________________________________________

     6. (*) Акт,  подтверждающий  соответствие  параметров  построенного,

реконструированного,     отремонтированного     объекта      капитального

строительства проектной документации ____________________________________

_________________________________________________________________________

                     (N и дата составления документа)

_________________________________________________________________________

     7. Документ, подтверждающий  инженерное  обеспечение  дома  согласно

выданным техническим условиям ___________________________________________

                                   (N и дата составления документа)

_________________________________________________________________________

     8.  Исполнительная  геодезическая   съемка   территории   застройки,

отображающая     расположение     построенного,      реконструированного,

отремонтированного объекта капитального строительства, расположение сетей

и  сооружений  инженерно-технического  обеспечения  с  нанесением  границ

земельных участков, выделенных под строительство объектов _______________

_________________________________________________________________________

     (N и дата документа, подтверждающего передачу органам местного

_________________________________________________________________________

                  самоуправления соответствующих копий)

     9. (1)  Заключение  органа  государственного  строительного  надзора

(органа государственного  пожарного надзора) о соответствии построенного,

реконструированного,     отремонтированного     объекта      капитального

строительства   требованиям   технических   регламентов    и    проектной

документации ____________________________________________________________

             (N, дата документа, наименование органа, выдавшего документ;

_________________________________________________________________________

      N и дата документа, наименование органа утвердившего документ)

     Подпись, дата

     (1)  -  заполняется  в  случае,   если   по   объекту   предусмотрен

государственный строительный надзор.