Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к приказу
Министерства образования
Московской области
от 14 февраля 2007 г. N 218

                                               В Министерство образования

                                                       Московской области

                                           от гражданина(ки) ____________

                                                               (страна)

                                           _____________________________,

                                               (Ф.И.О., дата рождения)

                                           паспорт _____________________,

                                                   (N, когда и кем выдан)

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                           ______________________________

                                Заявление

           Я, ___________________ (Ф.И.О.), на основании:

     - решения суда _____________ района от ____________ (дата вынесения

решения суда) об установлении усыновления ______________________ (Ф.И.О.,

дата рождения ребенка) мной (и моей супругой/супругом ___________________

_____________ (Ф.И.О.), вступившего в законную силу _____________ (дата);

     - постановления главы ______________ района от ______________ (дата)

N _____ об установлении опеки (попечительства) над ______________________

_____________ (Ф.И.О., дата рождения ребенка);

     - договора от __________ (дата) N _____ о передаче мне (и моей/моему

супруге/супругу _________________ (Ф.И.О.) _____________________ (Ф.И.О.,

дата рождения ребенка)  в приемную семью,  заключенного с органом опеки и

попечительства _____________________ района, -

     прошу назначить и выплатить мне единовременное пособие при  передаче

ребенка на воспитание в семью в размере 8 тысяч рублей в  соответствии  с

Федеральным законом "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

на ____________________________ (Ф.И.О., дата рождения ребенка).

     Прошу произвести выплаты  мне  лично/на  счет  N  _____,  банковские

реквизиты _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Единовременное  пособие  мне  (и  моей/моему   супруге/супругу)   на

_______________ (Ф.И.О. ребенка, дата рождения) ранее не назначалось и не

выплачивалось.

     Отмена усыновления, опеки (попечительства), расторжение  договора  о

приемной семье в отношении ребенка ___________ (Ф.И.О., дата рождения) не

производились.

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

     Уведомлен(а)  о  том,  что  в  целях  реализации  моего   права   на

единовременное  пособие  представленные  сведения  обо  мне  и   ребенке,

принятом на воспитание в  мою  семью,  а  также  в  случае  необходимости

дополнительные данные  будут  представляться  структурным  подразделениям

Министерства  образования  Московской  области,   Министерства   финансов

Московской  области,  Министерства   образования   и   науки   Российской

Федерации,  Министерства  финансов  Российской  Федерации.  Даю  согласие

Министерству образования Московской области на обработку, использование и

хранение моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении,  и

документов, прилагаемых к нему.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ___________________________________________

     2. ___________________________________________

     3. ___________________________________________

     (перечисляются документы: заявление, копии паспорта, свидетельства о

рождении ребенка,  решения  суда  (постановления  главы  или  договора  о

передаче  ребенка  в  приемную  семью),  сберегательной   книжки,   копии

документов, подтверждающих правовой статус ребенка и др.).

     Я, _____________________________ (Ф.И.О. супруги/супруга, паспортные

данные, адрес проживания), даю свое  согласие  на  назначение  и  выплату

единовременного пособия в размере 8 тысяч рублей моему супругу/супруге на

________________________ (Ф.И.О., дата рождения ребенка) (для супружеских

пар, совместно усыновивших ребенка или принявших в приемную семью).

     _____________ Дата

     _____________ Подпись заявителя с расшифровкой

     _____________ Подпись супруги/супруга с расшифровкой