Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

Утверждено
распоряжением первого заместителя
Главы Администрации
городского округа Красноармейск
Mосковской области
от 6 июня 2007 г. N 148-р

                                           В администрацию муниципального

                                образования городской округ Красноармейск

                                 Заявление

     ____________________________________________________________________

          наименование организации, индивидуального предпринимателя

адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу    поставить     на     экологический     учет   в    качестве

природопользователя    муниципального    образования   городской    округ

Красноармейск.

     Приложения:

     1. Анкета природопользователя.

     2. Сведения      о   хозяйственной       деятельности    организации

(индивидуального предпринимателя).

Руководитель организации                     ____________________________

Главный бухгалтер                            ____________________________

     МП

                          Анкета природопользователя

     Регистрационный номер N_______________

     Наименование организации:___________________________________________

     Адрес юридический: _________________________________________________

     Адрес фактический: _________________________________________________

     Свидетельство о регистрации, дата начала деятельности: N ___________

     Руководитель организации: __________________________________________

     Главный бухгалтер:__________________________________________________

     Телефон: ___________________________________________________________

     Ответственный за природопользование: _______________________________

     Телефон: ___________________________________________________________

     ИНН организации:______________________ КПП: ________________________

     Расчетный счет: ____________________________________________________

     Банк: ______________________________________________________________

     БИК: _______________________________________________________________

     Кор. счет: _________________________________________________________

     Коды: ОКПО _____________ ОКОНХ _______________ ОКАТО _______________

     Наличие разрешающей нормативно-технической документации:

     Разрешение на выброс от _________________ N ________________________

     Том ПДВ  N _____________________________ от ________________________

     Разрешение на сбросы от__________________ N ________________________

     Том ПДВ N ______________________________ от ________________________

     Лимит размещения отходов от______________ N ________________________

     Проект лимитов размещения отходов от_____________ N ________________

     За какой  последний  период начислена и уплачена плата за негативное

воздействие на окружающую среду: за _____________________

     Задолженность по внесению платы на ______200___г. составляет _______

     Достоверность и полноту сведений, указанных в анкете подтверждаем:

Руководитель организации                    _____________________________

Главный бухгалтер                           _____________________________

М.П.

                                   Сведения

                    о хозяйственной деятельности организации

                       (индивидуального предпринимателя)

     1. Основной вид деятельности: ______________________________________

     2. Среднесписочная численность работающих:__________________________

     3. Площадь  земельного   участка  в  собственности,  в   пользовании

или в аренде _______кв. м

     4. Свидетельство о государственной регистрации права аренды ________

     5. Площадь   производственная   в   собственности,   в   пользовании

или в аренде: ______________ кв. м (договор N _____ от__________________)

     5. Наличие стационарных источников: ________________________________

Всего ________________________

Действующих __________________

     6. Наличие транспортных средств на балансе предприятия:

Всего: _______________________

Работающих: __________________

     7. Наличие  договора  на  отпуск  питьевой  воды и прием сточных вод

(копию приложить): N _________от ________________________

     8. Наличие договора на теплоснабжение: N __________ от _____________

     9. Категория сточных вод: хоз-фекальные, производственные, ливневые,

промливневые, дренажные, пластовые (нужное подчеркнуть)

     10. Наличие договоров на сдачу отходов по видам (копии приложить)

_________________________________________________________________________

     11. Наличие  предприятий, арендаторов, собственников, осуществляющих

производственную деятельность на данной территории, в данной организации:

Всего ________________________________. (Список предприятий, арендаторов,

собственников приложить).

Руководитель организации