Приложение N 2. Анкета

Приложение N 2
к Положению

                                 Анкета

                    (заполняется собственноручно)

                                                          /-------------\

                                                          |             |

                                                          |             |

                                                          |  Место для  |

                                                          |  фотографии |

                                                          |             |

                                                          |             |

                                                          \-------------/

     1. Фамилия _________________________________________________________

        Имя _____________________________________________________________

        Отчество ________________________________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены)
9. Были ли Вы судимы (когда и за что)
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

     11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу

по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации  так,  как

они назывались в  свое  время,  военную  службу  записывать  с  указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием	Адрес организации за границей)
поступле- ния	ухода

     12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Домашний адрес (адрес  регистрации,  фактического   проживания),

номер телефона (либо иной вид связи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________

                                                (серия, номер,

_________________________________________________________________________

             кем и когда выдан)

     16. Наличие заграничного паспорта

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     17. Номер  страхового  свидетельства   обязательного     пенсионного

страхования:

_________________________________________________________________________

     18. ИНН_____________________________________________________________

     19. Дополнительные сведения  (участие  в  выборных  представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     20. Мне известно, что заведомо ложные сведения,  сообщенные о себе в

анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут   повлечь

отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.

     На проведение в отношении  меня  проверочных  мероприятий   согласен

(согласна).

"__" __________ 20__ г. Подпись _____________

     Фотография и данные о трудовой деятельности,  воинской  службе и  об

учебе   оформляемого   лица  соответствуют   документам,   удостоверяющим

личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской

службе.

"__" _________ 20__ г. _____________________________________________

                       (подпись, фамилия работника кадровой службы)