Приложение N 2. Форма заявления беременной женщины, кормящей матери, а также одного из родителей ребенка в возрасте до трех лет, либо лица их заменяющего, для включения в списки получателей полноценного питания по заключению врача

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Жуковский Московской области от 4 марта 2015 г. N 277 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Правилам предоставления
полноценного питания
по заключению врачей детям
в возрасте до трех лет,
беременным женщинам и
кормящим матерям, проживающим
в городском округе Жуковский
(с изменениями от 4 марта 2015 г.)

Форма заявления
беременной женщины, кормящей матери, а также одного из родителей ребенка в возрасте до трех лет, либо лица их заменяющего, для включения в списки получателей полноценного питания по заключению врача

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          (должность, Ф.И.О. руководителя

                                             медицинского учреждения)

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

            (Ф.И.О. беременной женщины, кормящей матери или одного из

         родителей детей в возрасте до трех лет, либо лица их заменяющих)

прошу включить в списки получателей полноценного  питания  по  заключению

врача ___________________________________________________________________

             (указать "кого", год рождения, адрес места жительства)

"_____" ________ 20____ г.                _______________________________

 (дата подачи заявления)                        (подпись заявителя)