Приложение N 2. Наградной лист

Приложение N 2
к решению Совета депутатов
городского округа Жуковский
Московской области
от 15 ноября 2007 г. N 55/СД

                              Наградной лист

                                          Московская область г. Жуковский

            Звание "Почетный гражданин города Жуковского"

     1. Фамилия _________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

     2. Место работы, должность _________________________________________

                                       (наименование организации)

     3. Пол _________

     4. Дата рождения ___________________________________

                             (число, месяц, год)

     5. Место рождения __________________________________________________

                       (республика, край, область, округ, город, район,

_________________________________________________________________________

                       поселок, село, деревня)

     6. Образование (специальность) _____________________________________

_________________________________________________________________________

год окончания учебного заведения 19 _______

     7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

     8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Домашний адрес: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Общий стаж работы ______ лет. Стаж работы в отрасли _____ лет.

     Стаж работы в данном коллективе _________ лет.

     11. Трудовая деятельность (включая учебу, военную службу):

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

     12. Характеристика  с указанием конкретных заслуг представляемого  к

награждению.

Подпись руководителя предприятия, учреждения, организации.

Печать, дата.