Приложение N 3. Согласие на проверку сведений, содержащихся в документах, представленных в Администрацию городского округа Электросталь Московской области

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Электросталь Московской области от 22 марта 2013 г. N 188/4 Положение дополнено приложением 3

Приложение N 3
к Положению о порядке признания
граждан, проживающих в городском
округе Электросталь Московской
области, малоимущими в целях

принятия их на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях,

предоставляемых по договорам
социального найма

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                        (руководителю органа местного

                                                 самоуправления)

                              Согласие

           на проверку сведений, содержащихся в документах,

      представленных в Администрацию городского округа Электросталь

                          Московской области

Я, _____________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина-заявителя)

проживающий (ая) _______________________________________________________,

                                 (адрес регистрации)

____________________ серия _____ номер _________ выдан __________________

                 (вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

(и) являясь законным представителем:

1. _____________________________________________________________________,

       (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

проживающий (ая) _______________________________________________________,

                                    (адрес регистрации)

________________________________________________________________________;

(паспорт (свидетельство о рождении, кем и когда выдан))

2. _____________________________________________________________________,

     (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

проживающий (ая) _______________________________________________________,

                                (адрес регистрации)

________________________________________________________________________;

       (паспорт (свидетельство о рождении, кем и когда выдан))

3. _____________________________________________________________________,

        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

проживающий (ая) _______________________________________________________,

                                (адрес регистрации)

________________________________________________________________________;

        (паспорт (свидетельство о рождении, кем и когда выдан))

на основании ____________________________________________________________

(реквизиты доверенности, иного документа или нормативно-правового акта)

_________________________________________________________________________

настоящим  даю  согласие на обработку  Администрацией  городского  округа

Электросталь  Московской  области   моих  персональных  данных  и  данных

несовершенных членов моей семьи с целью ________________________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и распространяется на следующую информацию:

1) фамилия, имя, отчество;

2) дата и место рождения;

3) адрес регистрации и места жительства;

4) паспорт или иной документ, удостоверяющий личность;

5) данные   документов  о  составе   семьи  гражданина  (свидетельство  о

рождении, свидетельство о  заключении брака, судебное решение о признании

членом семьи, выписка из домовой книги по месту жительства и другие);

6) данные свидетельства о государственной регистрации права собственности

на недвижимое имущество, подлежащее налогообложению;

7) данные   справки  из  налогового  органа,  подтверждающие  сведения  о

стоимости принадлежащего на правах  собственности гражданину и членам его

семьи имущества, подлежащего налогообложению;

8) данные   документов,   подтверждающие   доходы   семьи   или   одиноко

проживающего гражданина;

Настоящее  согласие предоставляется  на осуществление  любых  действий  в

отношении  моих персональных  данных и персональных  данных несовершенных

членов  моей  семьи,  которые   необходимы  или  желаемы  для  достижения

указанных  выше  целей, включая (без ограничения)  сбор,  систематизацию,

накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),  использование,

распространение  (в том  числе  передача),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение,  трансграничную   передачу  персональных   данных,  а  также

осуществление любых иных действий  с моими персональными данными с учетом

федерального законодательства, законодательства Московской области.

Данное мною согласие на  обработку вышеуказанных данных действует и может

быть отозвано в письменной форме.

Я  уведомлен (а)  о том,  что мой  отказ  в  предоставлении  согласия  на

обработку  выше   обозначенных   персональных   данных  влечет  за  собой

невозможность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _____________ 20 _____ г. _____________________ __________________

          (дата)                 (расшифровка подписи)      (подпись)

Верно:

_____________ /Титова И.С./ __________________

  (подпись)                       (дата)