Приложение N 3. Наградной лист

Приложение N 3
к решению Совета депутатов
городского округа Жуковский
Московской области
от 27 марта 2008 г. N 34/СД

                              Наградной лист

                                                       Московская область

                                                             г. Жуковский

                               Знак отличия

                   "За заслуги перед городом Жуковским"

     1. Фамилия _________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

     2. Место работы, должность _________________________________________

                                        (наименование организации)

     3. Пол __________ 4. Дата рождения _________________________________

                                               (число, месяц, год)

     5. Место рождения __________________________________________________

                        (республика, край, область, округ, город, район,

_________________________________________________________________________

                         поселок, село, деревня)

     6. Образование (специальность) _____________________________________

_________________________________________________________________________

     год окончания учебного заведения 19__

     7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

     8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Домашний адрес: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Общий стаж работы _________ лет. Стаж работы в  отрасли  _______

лет.

     Стаж работы в данном коллективе _____________ лет.

     11. Трудовая деятельность (включая учебу, военную службу):

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

     12. Характеристика с указанием конкретных заслуг  представляемого  к

награждению.

Подпись руководителя организации

_________________________

Печать, дата