Приложение N 4. Отчет о работе комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников Московской области

Приложение N 4
к Примерному положению

                                   Отчет

            о работе комиссии по обязательному психиатрическому

             освидетельствованию работников Московской области

_________________________________________________________________________

      (орган управления здравоохранением, учреждение здравоохранения

              муниципального образования Московской области)

                             за __________ год

N п/п	Наименование показателей	Количество	Примечание
1	2	3	4
1.	Число поступивших на освидетельствование
2.	Число освидетельствованных, всего
2.1.	Число освидетельствованных, признанных годными к работе в условиях с повышенной опасностью
2.2.	Число освидетельствованных, признанных негодными к работе в условиях с повышенной опасностью, всего
	В том числе:
2.2.1.	- по психическим расстройствам
2.2.2.	- по расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ
2.2.3.	- по прочим заболеваниям
3.	Число отказавшихся от прохождения углубленного (амбулаторного или стационарного) обследования с последующим освидетельствованием

     Примечания:

     1. Учреждение здравоохранения представляет отчет в орган  управления

здравоохранением муниципального образования Московской области.

     2.  Орган  управления  здравоохранением  муниципального  образования

Московской  области  представляет  сводный  отчет   за   все   учреждения

муниципального  образования  в  Министерство  здравоохранения  Московской

области.

     3. Строка 1 "Число поступивших на освидетельствование" соответствует

сумме строк 2 и 3.

     4. Строка 2 соответствует сумме строк 2.1 и 2.2.

Руководитель                                                       Ф.И.О.

(органа управления здравоохранением,                            (подпись)

учреждения здравоохранения муниципального

образования Московской области)

М.П.

Дата