Приложение N 3. Извещение комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников Московской области, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе связанные с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности

Приложение N 3
к Примерному положению

                            /-----------------\

                            | Штамп лечебного |

                            |    учреждения   |

                            \-----------------/

Руководителю

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

       (адрес)

_______________________

                                Извещение

      комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию

       работников Московской области, осуществляющих отдельные виды

       деятельности, в том числе связанные с источниками повышенной

         опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных

             производственных факторов), а также работающих 

                    в условиях повышенной опасности

     ____________________________________________________________________

        (муниципальное учреждение здравоохранения Московской области)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

__________________________, освидетельствован "___" _____________ 20__ г.

     (дата рождения)                           (дата освидетельствования)

и на основании:

     -   Перечня   медицинских   психиатрических   противопоказаний   для

осуществления   отдельных   видов   профессиональной    деятельности    и

деятельности, связанной с источником повышенной опасности,  утвержденного

постановлением Совета Министров - Правительства Российской  Федерации  от

28 апреля 1993 г. N 377 "О  реализации  Закона  Российской  Федерации  "О

психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании";

     - постановления Правительства РФ от  23.05.1998  N 486  "О  внесении

дополнений в Перечень медицинских  психиатрических  противопоказаний  для

осуществления   отдельных   видов   профессиональной    деятельности    и

деятельности, связанной с источником повышенной опасности";

     - постановления Правительства РФ от  21.07.2000  N 546  "О  внесении

изменений   и   дополнений   в   Перечень   медицинских   психиатрических

противопоказаний  для  осуществления  отдельных  видов   профессиональной

деятельности  и   деятельности,   связанной   с   источником   повышенной

опасности";

     -  приказа  Минздравмедпрома  РФ  от  14.03.1996  N 90  "О   порядке

проведения   предварительных   и   периодических   медицинских   осмотров

работников и медицинских регламентах допуска к профессии (в ред. приказов

Минздрава РФ от 11.09.2000 N 344, от 06.02.2001 N 23);

     - Перечня работ и Перечня вредных и (или)  опасных  производственных

факторов,  при  выполнении   которых   проводятся   предварительные   при

поступлении на работу и периодические медицинские осмотры (обследования),

а также Порядка их проведения, утвержденных приказом  Минздравсоцразвития

РФ от 16.08.2004 N 83, -

     признан _________________________ к осуществлению __________________

             (указать годен, не годен)

_________________________________________________________________________

   (указать вид профессиональной деятельности и деятельность, связанную

                    с источником повышенной опасности)

_________________________________________________________________________

__________________________________________ предложено освидетельствование

       (фамилия, имя, отчество)

в  установленном  порядке  медико-социальной  экспертной  комиссией   для

решения вопроса о переводе на другую работу в соответствии с  медицинским

заключением.

     Заключение Комиссии выдано на руки __________ "___" ________ 20__ г.

     Председатель Комиссии: _____________________________________________

                                        (подпись, Ф.И.О.)

     Секретарь Комиссии: ________________________________________________

                                        (подпись, Ф.И.О.)

     Печать ЛПУ для документов