Приложение N 1. Журнал учета освидетельствованных работников Московской области, осуществляющих отдельные виды деятельности, а также работы в условиях повышенной опасности

Приложение N 1
к Примерному положению

                                 Журнал

         учета освидетельствованных работников Московской области,

         осуществляющих отдельные виды деятельности, а также работы

               в условиях повышенной опасности в 20_____ году

ГАРАНТ:

Начало таблицы. См. окончание

/---------------------------------------------------------------------------------\

| N |      Ф.И.О.       |  Дата  | Место работы,  |Дата, номер| Должность, Ф.И.О. |

|п/п|освидетельствуемого|рождения|  исполняемые   |направления|   направившего    |

|   |                   |        |(предполагаемые)|           |   работника на    |

|   |                   |        | отдельные виды |           |освидетельствование|

|   |                   |        |деятельности, а |           |                   |

|   |                   |        | также работы в |           |                   |

|   |                   |        |    условиях    |           |                   |

|   |                   |        |   повышенной   |           |                   |

|   |                   |        |   опасности    |           |                   |

|   |                   |        |                |           |                   |

|   |                   |        |                |           |                   |

|   |                   |        |                |           |                   |

|   |                   |        |                |           |                   |

|---+-------------------+--------+----------------+-----------+-------------------|

| 1 |         2         |   3    |       4        |     5     |         6         |

|---+-------------------+--------+----------------+-----------+-------------------|

|1. |                   |        |                |           |                   |

|---+-------------------+--------+----------------+-----------+-------------------|

|2. |                   |        |                |           |                   |

|---+-------------------+--------+----------------+-----------+-------------------|

|   |                   |        |                |           |                   |

\---------------------------------------------------------------------------------/

ГАРАНТ:

Окончание таблицы. См. начало

N п/п	Ф.И.О. освидетельствуемого	Дата освидетельствования работника Диагноз	Заключение Комиссии, предложение освидетельствования медико-социальной экспертной комиссией для решения вопроса о переводе работника на другую работу в соответствии с медицинским заключением	Дата выдачи заключения Комиссии работнику, дата извещения работодателя	Роспись работника в получении заключения Комиссии или отказе от прохождения УМО
1	2	7	8	9	10
1.
2.

Примечание. Журнал ведется в виде развернутого листа.