Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

                                  Губернатору      Московской     области

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                                  Дата рождения _________________________

                                  Паспорт* ______________________________

                                  серия ____________ N __________________

                                  выдан _________________________________

                                      (наименование    органа,  выдавшего

                                  _______________________________________

                                              паспорт, дата выдачи)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     (фамилия,   имя,  отчество  лица,  в

                                  _______________________________________

                                  интересах которого действует заявитель)

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Дата рождения _________________________

                                  Паспорт** __________________________

                                  серия ____________ N __________________

                                  выдан _________________________________

                                      (наименование    органа,  выдавшего

                                  _______________________________________

                                              паспорт, дата выдачи)

                                  _______________________________________

                             Заявление

     В    соответствии   со   статьей   3   Закона   Московской   области

"О  дополнительных  гарантиях  социальной защиты сотрудников и работников

органов  внутренних   дел   и  их  подразделений,  осуществляющих  охрану

общественного порядка на территории  Московской области,  членов их семей

и должностных  лиц,  замещающих  должности  правоохранительной  службы  в

Управлении  Федеральной  службы  Российской  Федерации  по   контролю  за

оборотом наркотиков  по  Московской области"  прошу  назначить  мне (либо

указать фамилию, имя,  отчество  лица,  в  интересах  которого  действует

заявитель) ежемесячное пособие в размере _________________________ рублей

и перечислять его в _____________________________________________________

                     (наименование  учреждения  Банка  России   или  иной

_________________________________________________________________________

                      кредитной организации, его реквизиты)

_________________________________________________________________________

на лицевой счет N _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Являюсь ____________________________________________________________

    (степень родства или иные отношения с погибшим (умершим) сотрудником)

погибшего (умершего) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

проходившего службу в ___________________________________________________

Основание для назначения ежемесячного пособия является __________________

_________________________________________________________________________

                   (указать основания для назначения пособия)

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь   своевременно   представлять   все   сведения и документы,

необходимые в соответствии с законодательством Российской    Федерации  и

законодательством  Московской  области  для  выплаты  мне  (либо  указать

фамилию, имя, отчество лица, в  интересах  которого  действует заявитель)

ежемесячного  пособия,  и  сообщать  в  письменной  форме  о  наступлении

обстоятельств, являющихся основанием для прекращения  выплаты  мне  (либо

указать  фамилию,  имя,  отчество  лица, в  интересах которого  действует

заявитель) ежемесячного  пособия,  перемене  места жительства,  изменении

номера  лицевого  счета,  банковских  реквизитов в  орган внутренних дел,

производящий выплату ежемесячного пособия.

     Мне известно, что я, _______________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

несу   ответственность   в  соответствии   с законодательством Российской

Федерации  за  достоверность  сведений, представленных для назначения мне

(либо указать фамилию, имя, отчество лица, в интересах которого действует

заявитель)    ежемесячного   пособия, а    также    непредставление  либо

своевременность   представления   в орган внутренних дел,  осуществляющий

выплату ежемесячного  пособия,  сведений   о   наступлении обстоятельств,

являющихся основанием для прекращения выплаты мне  (либо указать фамилию,

имя,   отчество   лица,   в   интересах   которого   действует заявитель)

ежемесячного пособия, а также других сведений, необходимых в соответствии

с законодательством Российской  Федерации и  законодательством Московской

области для выплаты ежемесячного пособия.

     При  непредставлении  мною  сведений,  являющихся   основанием   для

прекращения выплаты мне  (либо  указать  фамилию,  имя,  отчество лица, в

интересах  которого  действует  заявитель)   ежемесячного   пособия,  или

несвоевременном   представлении  указанных  сведений  обязуюсь обеспечить

возврат в кратчайшие сроки и в полном объеме всех излишне выплаченных мне

(либо указать фамилию, имя, отчество лица, в интересах которого действует

заявитель) сумм ежемесячного пособия.

"______" _______________20 ___ г.             ___________________________

             (дата)                               (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

Заявление с прилагаемыми к нему документами и  изложенные  в них сведения

проверены _______________________________________________________________

           (фамилия и инициалы, должность лица, проверившего документы)

Зарегистрированы под N ________________________________

Документы приняты "_____" ___________________20 ____ г.

    ____________________________________            _____________________

МП  (фамилия и инициалы, должность лица                   (подпись)

          принявшего документы)

Приложения:***

           1) ___________________________________________________________

           2) ___________________________________________________________

                                      Подпись ___________________________

                                              (лицо, принявшее документы)

Примечания:

     *   Или  иной  документ,    заменяющий паспорт   в   соответствии с

         законодательством Российской Федерации.

     **  Заполняется в   случае, если   заявитель  действует в интересах

         иного лица.

     *** Перечень документов, прилагаемых к заявлению.