Приложение. Формы документов для использования в работе территориальной конфликтной комиссии Московской области и муниципальных конфликтных комиссий

Приложение
к приказу Министерства образования
Московской области
от 18 апреля 2008 г. N 749

Формы
документов для использования в работе территориальной конфликтной
комиссии Московской области и муниципальных
конфликтных комиссий

Лист регистрации апелляций выпускников IX классов общеобразовательных учреждений (форма 1).

Заявление в территориальную конфликтную комиссию о подаче апелляции о нарушении процедуры проведения экзамена (форма 2).

Заявление в муниципальную конфликтную комиссию о подаче апелляции о нарушении процедуры проведения экзамена (форма 3).

Заявление в территориальную конфликтную комиссию о подаче апелляции о несогласии с выставленными баллами (отметками) (форма 4).

Заявление в муниципальную конфликтную комиссию о подаче апелляции о несогласии с выставленными баллами (отметками) (форма 5).

Протокол расследования муниципальной конфликтной комиссией апелляции о нарушении процедуры проведения экзамена (форма 6).

Протокол расследования территориальной конфликтной комиссией апелляции о нарушении процедуры проведения экзамена (форма 7).

Протокол расследования территориальной конфликтной комиссией апелляции о несогласии с выставленными баллами (отметками) (форма 8).

Протокол расследования муниципальной конфликтной комиссией апелляции о несогласии с выставленными баллами (форма 9).

Итоговый протокол рассмотрения апелляций выпускников IX классов общеобразовательных учреждений (форма 10).

Форма 1

2008 год

                       Лист регистрации апелляций

          выпускников IX классов общеобразовательных учреждений

          _____________________________________________________

                  (городской округ/муниципальный район)

N п/п	Ф.И.О. выпускника	ОУ	Класс	Предмет	Дата проведения экзамена	Дата подачи апелляции	Ф.И.О., должность передавшего апелляцию в конфликтную комиссию	Подпись

...

Ответственный секретарь _______________ /_______________________________/

                           (подпись)            (Ф.И.О. полностью)

Форма 2

Государственная (итоговая) аттестация

выпускников 9-х классов

2008 год

                                Заявление

        в территориальную конфликтную комиссию о подаче апелляции

                о нарушении процедуры проведения экзамена

     Наименование ОУ: ___________________________________________________

     Сведения о выпускнике:

     Фамилия: ___________________________________________________________

     Имя: _______________________________________________________________

     Отчество: __________________________________________________________

     Класс: _____________________________________________________________

                                Заявление

     Прошу  пересмотреть  решение  муниципальной   конфликтной   комиссии

(протокол N __ от  _____)  по  моей  апелляции  по  процедуре  проведения

экзамена по ___________________

     Содержание претензии:

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Указанный   факт   существенно   затруднил   для   меня   выполнение

экзаменационных заданий, что может привести к необъективной  оценке  моих

знаний по предмету.

Дата подачи апелляции: "___" ________ 2008 г.

Подпись выпускника: _________________________

Апелляцию принял:

Должность: __________________________________

Фамилия: ____________________________________

Имя: ________________________________________

Отчество: ___________________________________

Подпись: ____________________________________

Форма 3

Государственная (итоговая) аттестация

выпускников 9-х классов

2008 год

                                Заявление

         в муниципальную конфликтную комиссию о подаче апелляции

                о нарушении процедуры проведения экзамена

     Наименование ОУ: ___________________________________________________

     Сведения о выпускнике:

     Фамилия: ___________________________________________________________

     Имя: _______________________________________________________________

     Отчество: __________________________________________________________

     Класс: _____________________________________________________________

                                Заявление

     Прошу рассмотреть мою апелляцию  по  процедуре  проведения  экзамена

по _____________________

     Содержание претензии:

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Указанный   факт   существенно   затруднил   для   меня   выполнение

экзаменационных заданий, что может привести к необъективной  оценке  моих

знаний по предмету.

Дата подачи апелляции: "___" ________ 2008 г.

Подпись выпускника: _________________________

Апелляцию принял:

Должность: __________________________________

Фамилия: ____________________________________

Имя: ________________________________________

Отчество: ___________________________________

Подпись: ____________________________________

Форма 4

Государственная (итоговая) аттестация

выпускников 9-х классов

2008 год

                                Заявление

        в территориальную конфликтную комиссию о подаче апелляции

            о несогласии с выставленными баллами (отметками)

     Наименование ОУ: ___________________________________________________

     Сведения о выпускнике:

     Фамилия: ___________________________________________________________

     Имя: _______________________________________________________________

     Отчество: __________________________________________________________

     Класс: _____________________________________________________________

                                Заявление

     Прошу   пересмотреть   решение   муниципальной   экзаменационной   и

муниципальной конфликтной комиссий (протокол N _____  от _____,  протокол

N _____ от _____)   о   выставлении   мне   результатов    экзамена    по

_________________________________

     Прошу рассмотреть апелляцию (отметить нужное):

     /--\

     |  | - в моем присутствии;

     \--/

     /--\

     |  | - в присутствии лица, представляющего мои интересы;

     \--/

     /--\

     |  | - без меня (моих представителей).

     \--/

Дата подачи апелляции: "___" ________ 2008 г.

Подпись выпускника: _________________________

Подпись родителей выпускника: _______________

_________________________________________________________________________

Дата объявления результатов экзамена: "___" ________ 2008 г.

Апелляцию принял:

Должность: __________________________________

Фамилия: ____________________________________

Имя: ________________________________________

Отчество: ___________________________________

Подпись: ____________________________________

Форма 5

Государственная (итоговая) аттестация

выпускников 9-х классов

2008 год

                                Заявление

         в муниципальную конфликтную комиссию о подаче апелляции

            о несогласии с выставленными баллами (отметками)

     Наименование ОУ: ___________________________________________________

     Сведения о выпускнике:

     Фамилия: ___________________________________________________________

     Имя: _______________________________________________________________

     Отчество: __________________________________________________________

     Класс: _____________________________________________________________

                                Заявление

     Прошу  пересмотреть  выставленные   мне   результаты   экзамена   по

_______________, так как, по моему мнению, данные мною ответы на  задания

были оценены (обработаны) неверно.

     Прошу рассмотреть апелляцию (отметить нужное):

     /--\

     |  | - в моем присутствии;

     \--/

     /--\

     |  | - в присутствии лица, представляющего мои интересы;

     \--/

     /--\

     |  | - без меня (моих представителей).

     \--/

Дата подачи апелляции: "___" ________ 2008 г.

Подпись выпускника: _________________________

Подпись родителей выпускника: _______________

_________________________________________________________________________

Дата объявления результатов экзамена: "___" ________ 2008 г.

Апелляцию принял:

Должность: __________________________________

Фамилия: ____________________________________

Имя: ________________________________________

Отчество: ___________________________________

Подпись: ____________________________________

Форма 6

Государственная (итоговая) аттестация

выпускников 9-х классов

2008 год

                                Протокол

        расследования апелляции о нарушении процедуры проведения

              экзамена (муниципальная конфликтная комиссия)

Экзамен по ______________ Дата подачи апелляции: "___" __________ 2008 г.

     Наименование ОУ: ___________________________________________________

     Сведения о выпускнике:

     Фамилия: ___________________________________________________________

     Имя: _______________________________________________________________

     Отчество: __________________________________________________________

     Класс: _____________________________________________________________

     Краткое содержание апелляции:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Комиссия, назначенная руководителем ОУ, в составе:

     Председатель:

     ______________________________ /____________________________________

                (Ф.И.О.)                   (должность, место работы)

     Члены комиссии:

     1. ___________________________ /____________________________________

                (Ф.И.О.)                   (должность, место работы)

     2. ___________________________ /____________________________________

                (Ф.И.О.)                   (должность, место работы)

     Рассмотрев обстоятельства, изложенные в поданной апелляции, считает,

что изложенные факты (имели/не имели)  место.  Влияние  указанных  фактов

на результаты экзамена (значимо/не значимо).  Рекомендовано муниципальной

конфликтной комиссии апелляцию (принять/отклонить).

Председатель комиссии: __________________________ /___________________/

Члены комиссии: _________________________________ /___________________/

                _________________________________ /___________________/

_________________________________________________________________________

               Решение муниципальной конфликтной комиссии:

     - признать вышеизложенные факты действительно имевшими  быть  ______

(да/нет);

     - признать вышеизложенные факты значимыми ______ (да/нет);

     - принять апелляцию ______ (да/нет).

     Председателю   муниципальной  экзаменационной   комиссии   направить

результат апелляции в муниципальный орган управления образования.

     Дата решения: "___" ________ 2008 г.

Председатель комиссии: __________________________ /___________________/

Члены комиссии: _________________________________ /___________________/

                _________________________________ /___________________/

Форма 7

Государственная (итоговая) аттестация

выпускников 9-х классов

2008 год

                                Протокол

        расследования апелляции о нарушении процедуры проведения

             экзамена (территориальная конфликтная комиссия)

Экзамен по ______________ Дата подачи апелляции: "___" __________ 2008 г.

     Наименование ОУ: ___________________________________________________

     Сведения о выпускнике:

     Фамилия: ___________________________________________________________

     Имя: _______________________________________________________________

     Отчество: __________________________________________________________

     Класс: _____________________________________________________________

     Краткое содержание апелляции:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Комиссия, назначенная руководителем ОУ, в составе:

     Председатель:

     ______________________________ /____________________________________

                (Ф.И.О.)                   (должность, место работы)

     Члены комиссии:

     1. ___________________________ /____________________________________

                (Ф.И.О.)                   (должность, место работы)

     2. ___________________________ /____________________________________

                (Ф.И.О.)                   (должность, место работы)

     Рассмотрев обстоятельства, изложенные в поданной апелляции, считает,

что изложенные факты (имели/не имели)  место.  Влияние  указанных  фактов

на результаты экзамена (значимо/не  значимо).  Рекомендовано  конфликтной

комиссии апелляцию (принять/отклонить).

Председатель комиссии: __________________________ /___________________/

Члены комиссии: _________________________________ /___________________/

                _________________________________ /___________________/

_________________________________________________________________________

               Решение территориальной конфликтной комиссии:

     - признать вышеизложенные факты действительно имевшими  быть  ______

(да/нет);

     - признать вышеизложенные факты значимыми ______ (да/нет);

     - принять апелляцию ______ (да/нет).

     Председателю   муниципальной  экзаменационной   комиссии   направить

результат апелляции в муниципальный орган управления образования.

     Дата решения: "___" ________ 2008 г.

Председатель комиссии: __________________________ /___________________/

Члены комиссии: _________________________________ /___________________/

                _________________________________ /___________________/

Форма 8

Государственная (итоговая) аттестация

выпускников 9-х классов

2008 год

                                Протокол

           расследования территориальной конфликтной комиссией

             апелляции о несогласии с выставленными баллами

Экзамен по ______________ Дата подачи апелляции: "___" __________ 2008 г.

     Наименование ОУ: ___________________________________________________

     Сведения о выпускнике:

     Фамилия: ___________________________________________________________

     Имя: _______________________________________________________________

     Отчество: __________________________________________________________

     Класс: _____________________________________________________________

     Результат просмотра экзаменационной работы участником экзамена:

     Представленная мне экзаменационная работа выполнялась мной.

Подпись выпускника: __________________________________ /________________/

Подпись родителей выпускника: ________________________ /________________/

Дата: "___" ________ 2008 г.

              Решение территориальной конфликтной комиссии:

     - признать наличие технических ошибок при проверке заданий с выбором

ответа _____ (да/нет);

     - признать наличие ошибок при оценке ответов на задания  в свободной

форме ______ (да/нет);

     - принять апелляцию ______ (да/нет).

     Председателю   муниципальной   экзаменационной    комиссии    внести

соответствующие изменения в протокол о результатах экзамена  и  направить

его в муниципальный орган управления образованием.

    Дата решения: "___" ________ 2008 г.

Председатель комиссии: __________________________ /___________________/

Члены комиссии: _________________________________ /___________________/

                _________________________________ /___________________/

Форма 9

Государственная (итоговая) аттестация

выпускников 9-х классов

2008 год

                                Протокол

       расследования муниципальной конфликтной комиссией апелляции

                  о несогласии с выставленными баллами

Экзамен по ______________ Дата подачи апелляции: "___" __________ 2008 г.

     Наименование ОУ: ___________________________________________________

     Сведения о выпускнике:

     Фамилия: ___________________________________________________________

     Имя: _______________________________________________________________

     Отчество: __________________________________________________________

     Класс: _____________________________________________________________

     Результат просмотра экзаменационной работы участником экзамена:

     Представленная мне экзаменационная работа выполнялась мной.

Подпись выпускника: __________________________________ /________________/

Подпись родителей выпускника: ________________________ /________________/

Дата: "___" ________ 2008 г.

               Решение территориальной конфликтной комиссии:

     - признать наличие технических ошибок при проверке заданий с выбором

ответа _____ (да/нет);

     - признать наличие ошибок при оценке ответов на задания  в свободной

форме ______ (да/нет);

     - принять апелляцию ______ (да/нет).

     Председателю   муниципальной   экзаменационной    комиссии    внести

соответствующие изменения в протокол о результатах экзамена  и  направить

его в муниципальный орган управления образования.

    Дата решения: "___" ________ 2008 г.

Председатель комиссии: __________________________ /___________________/

Члены комиссии: _________________________________ /___________________/

                _________________________________ /___________________/

Форма 10

2008 год

                             Итоговый протокол

               рассмотрения апелляций выпускников IX классов

                      общеобразовательных учреждений

               _____________________________________________

                   (городской округ/муниципальный район)

N п/п	Ф.И.О. выпускника	ОУ	Класс	Предмет	Дата проведения экзамена	Дата подачи апелляции	Дата рассмотрения апелляции	Решение конфликтной комиссии

...

Председатель комиссии: _______________________ /________________________/

                              (подпись)            (Ф.И.О. полностью)

Члены комиссии: ______________________________ /________________________/

                           (подпись)               (Ф.И.О. полностью)

                ______________________________ /________________________/

                           (подпись)               (Ф.И.О. полностью)

                ______________________________ /________________________/

                           (подпись)               (Ф.И.О. полностью)