Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Московской области и Московского областного фонда обязательного медицинского страхования от 26 марта 2008 г. N 133/62 "Об организации проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан Московской области" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение N 2. Форма списка работающих граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации
Приложение N 2. Форма списка работающих граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации
Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области и МОФОМС
от 26 марта 2008 г. N 133/62
Форма
списка работающих граждан, подлежащих
дополнительной диспансеризации
Коды
|
Муниципальное образование |
|
по ОКОГУ |
|
|
Учреждение-отправитель |
|
по ОКПО |
|
|
по ОГРН |
|
||
|
Вид деятельности |
|
по ОКВЭД |
|
|
Организационно-правовая форма (форма собственности) |
|
по ОКОПФ/ ОКФС |
|
|
Учреждение-получатель |
Государственное учреждение Московской области "Московский областной фонд обязательного медицинского страхования" |
по ОКПО |
29216293 |
|
по ОГРН |
1035000700668 |
Периодичность: ежеквартально до 10 числа месяца, следующего за
отчетным кварталом.
Дата соглашения _________________________
Руководитель учреждения-отправителя _________________
М.П. (Ф.И.О.)
Контактный телефон
От учреждения-получателя _________________
(Ф.И.О.)
Контактный телефон
|
N |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Пол м/ж |
Дата рождения, число |
Адрес по месту регистрации |
Профессия (занимаемая) |
СНИЛС |
Страховой полис |
||
|
Наименование СМО |
Серия |
Номер |
|||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|