Приложение N 2. Акт обследования объекта

Приложение N 2
к Порядку

Согласовано                                                     Утверждаю

Руководитель органа, специально                        Глава/руководитель

уполномоченный решать задачи               ______________________________

гражданской обороны и задачи                 (наименование муниципального

по предупреждению и ликвидации              образования/государственного,

чрезвычайных ситуаций                          муниципального учреждения)

__________________________________         ______________________________

  (подпись, инициалы, фамилия)               (подпись, инициалы, фамилия)

"____" __________ 200_ г.                       "____" __________ 200_ г.

М.П.                                            М.П.

                                   Акт

     обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

_________________________________________________________________________

   (наименование чрезвычайной ситуации (пожар, наводнение, землетрясение,

                            эпидемия и т.д.), дата)

_________________________________________________________________________

                                (адрес объекта)

     Наименование объекта _______________________________________________

     Собственник объекта ________________________________________________

     Характеристика объекта по конструктивным элементам _________________

_________________________________________________________________________

        (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

     Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам

_________________________________________________________________________

                 (длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)

_________________________________________________________________________

     Сумма нанесенного ущерба ___________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

_____________________ _____________________ _______________ _____________

     (должность)             (Ф.И.О.)          (подпись)        (дата)

Члены комиссии:

_____________________ _____________________ _______________ _____________

     (должность)             (Ф.И.О.)          (подпись)        (дата)

_____________________ _____________________ _______________ _____________

     (должность)             (Ф.И.О.)          (подпись)        (дата)

_____________________ _____________________ _______________ _____________

     (должность)             (Ф.И.О.)          (подпись)        (дата)