Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону Московской области
от 14 февраля 2006 г. N 20/2006-ОЗ

           N регистрационного свидетельства и дата регистрации

    инициативной группы ______________________________________________

    Сбор подписей проводится: ________________________________________

                (наименование муниципального образования)

                              Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу    проведения

голосования   по   вопросу:    __________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

Подписной лист заверяю: _________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

 адрес места жительства лица, собиравшего подписи, серия и номер

      паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи,

            наименование или код выдавшего его органа)

                                              ___________________________

                                                (подпись и дата)

     Уполномоченный   представитель   инициативной   группы по проведению

голосования: ____________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, подпись и дата)