Приложение. Анкета кандидата на стипендию Главы городского округа Железнодорожный "Наши надежды"

Приложение
к Положению

                                       Анкета

                     кандидата на стипендию Главы городского округа

                            Железнодорожный "Наши надежды"

1. Фамилия ______________________________________________________________

   Имя, отчество ________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

3. Учреждение ___________________________________________________________

                 (точное наименование , адрес, телефон/ факс)

_________________________________________________________________________

4. Специальность, класс, творческий коллектив

_________________________________________________________________________

5. Домашний адрес и телефон _____________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Преподаватель, руководитель __________________________________________

                                          (Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

                      (ученая степень, почетное звание)

7. Сведения о творческих достижениях в 200 ___ - 200 ___ учебном году.

N П/П	Наименование конкурса, выставки, фестиваля, смотра	Место проведения	Награды

8. Творческая характеристика ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Кандидатура_____________________________________________ рекомендована

_________________________________________________________________________

               (наименование образовательного учреждения)

Руководитель образовательного учреждения

____________________________________________     ________________________

            (фамилия, инициалы)                        (подпись)

"____" __________________________ _200 __г.

М.П.