Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к постановлению Главы
городского округа Долгопрудный
Московской области
от 25 апреля 2006 г. N 325-ПГ

                                             Главе города Долгопрудный

                                             от ________________________,

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                             адрес: _____________________

                                                     (юридический адрес

                                             ___________________________,

                                                либо место регистрации)

                                             контактный телефон: ________

                                 Заявление

     Прошу Вас принять в эксплуатацию объект  нежилого  назначения  после

_________________________________________________________________________

                      (указать вид проведенных работ)

_________________________________________________________________________

на объекте ______________________________________________________________

                           (наименование объекта, адрес)

________________________________________________________________________,

принадлежащем (используемом) на правах __________________________________

                                             (собственности, аренды

_________________________________________________________________________

          и т.п. с указанием реквизитов имущественных документов)

     Название организации (для юридического лица) _______________________

_________________________________________________________________________

                             (адрес, телефон)

     Ф.И.О. заявителя (для физического лица) ____________________________

                                                  (паспортные данные,

_________________________________________________________________________

                              адрес, телефон)

     Представитель заявителя ____________________________________________

                                      (Ф.И.О., паспортные данные

_________________________________________________________________________

                             доверенного лица)

     Доверенность на оформление и получение документов N ________________

от "___" ___________ г.

     Приложение: комплект документов, представляемый заявителем _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись __________________                       Дата ___________________