Приложение Б. Форма заявления на получение разрешения на производство инженерных изысканий

Приложение Б
(обязательное)
к ТСН ИЗ-2005
Московской области

                                  Форма                                 

            заявления на получение разрешения на производство           

                          инженерных изысканий                         

                   __________________________________                   

                       (вид инженерных изысканий)

                                       Заместителю генерального директора

                                       ГП МО "Мособлгеотрест"

                                       __________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                Заявление                                

на получение разрешения на производство _________________________________

                                           (вид инженерных изысканий)

_________________________________________________________________________

            (наименование организации, телефон, факс, E-mail)

просит выдать разрешение на производство ________________________________

                                            (вид инженерных изысканий)

_________________________________________________________________________

                              (район работ)

_________________________________________________________________________

                           (назначение работ)

для _____________________________________________________________________

                         (наименование организации)

     Проектировщик: _____________________________________________________

                        Перечень выполняемых работ                       

N п/п	Наименование видов работ	Объем работ	Стоимость работ тыс. руб.	Сроки выполнения		Примечание
				начало	конец

     Стоимость работ ____________________________________________________

                                       (сумма прописью)

     Работы финансируются _______________________________________________

                                        (учреждение банка)

______________________________________________________________ обязуется:

                 (наименование организации)

     - до  начала   производства   работ   изучить   и   использовать   в

Мособлгеофонде  и  архивах  организаций  имеющиеся  материалы   изысканий

прошлых лет по данному участку;

     - по  окончании  работ   представить   в   Мособлгеофонд   отчет   о

выполненных _____________________________________________________________

                                    (виды работ)

_______________________________________________________ принимает на себя

              (наименование организации)

полную  ответственность  за  качество  предъявленных  материалов   и   за

возможные последствия, вызванные выпуском недоброкачественной продукции.

     Приложения:

     1. Топографический план масштаба 1:500  с  подземными  сооружениями,

изготовленный  ГП  МО  "Мособлгеотрест"  или   другой   организацией   по

разрешению органов местного самоуправления, не более трехлетней  давности

с нанесенными  на  него  габаритами  проектируемых  сооружений,  а  также

проектируемых и архивных скважин (1 экземпляр).

     2. Договор с техническим заданием на производство работ.

     3. Предварительная смета на работы.

     4. Программа работ.

     5. Копия лицензии на _______________________________________________

                                    (виды инженерных изысканий)

Печать организации

                                       __________________________________

                                       (подпись руководителя организации)