Приложение N 4. Отчет о проведении мероприятий по снижению заболеваемости вич-инфекцией в муниципальном образовании

Приложение N 4
к приказу Минздрава
Московской области
от 19 июня 2006 г. N 255

                      Отчет о проведении мероприятий

   по снижению заболеваемости вич-инфекцией в муниципальном образовании

                   за __________ квартал 200 ____ года

   ____________________________________________________________________

                        Муниципальное образование

                       Формы проведения мероприятий

N п/п	Наименование мероприятий	Всего
1.	Передачи по телевидению
2.	Радиопередачи
3.	Публикации в прессе
4.	Кино-видеодемонстрации
	Пресс-конференции и круглые столы
	Тематические вечера и выставки
	Конкурсы и викторины
	Групповые формы (лекции, беседы)
	Консультации
	Прочие мероприятия (указать какие):
5.	Обращения по телефону доверия (при наличии)

                      Мероприятия в целевых группах

Дата проведения	Контингент участников	Форма проведения мероприятий	Тема (направленность) мероприятия	Численность контингента	Место проведения	Ответственный (должностное лицо)	Исполнитель	Соисполнитель (представители других ведомств и общественных организаций)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

     Лицо, ответственное за заполнение формы  _____________      ____________       ____________

                                                Должность           (Ф.И.О.)           Подпись

     "_________" ______________________