Приложение N 3. Отчет о диспансеризации ВИЧ-инфицированных граждан на муниципальном уровне

Приложение N 3
к приказу Минздрава
Московской области
от 19 июня 2006 г. N 255

            Отчет о диспансеризации ВИЧ-инфицированных граждан

                         на муниципальном уровне

                  за ___________________месяц 200____ г.

   ____________________________________________________________________

                             Наименование ЛПУ

     1.  Диспансерная активность:

Вызвано лиц с положительной реакцией на AT к ВИЧ методом иммунного блота
Письмами	Патронаж на дому	По телефону
1	2	3

     2. Показатели охвата диспансеризацией на муниципальном уровне:

Осмотрено пациентов с положительной реакцией на AT к ВИЧ методом иммунного блота (чел.)
На приеме у районного специалиста				В стационаре				На дому
Всего	Впервые выявленных	Зарегистрированных ранее		Всего	Впервые выявленных	Зарегистрированных ранее		Всего	Впервые выявленных	Зарегистрированных ранее
		Состоящих на учете в МОЦ ПБ СПИД ИЗ	Не явившихся в МОЦ ПБ СПИД ИЗ			Состоящих на учете в МОЦ ПБ СПИД ИЗ	Не явившихся в МОЦ ПБ СПИД ИЗ			Состоящих на учете в МОЦ ПБ СПИД ИЗ	Не явившихся в МОЦ ПБ СПИД ИЗ
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

     Лицо, ответственное за заполнение формы  _____________      ____________       ____________

                                                Должность           (Ф.И.О.)           Подпись

     "_________" ______________________