Приложение N 2. Форма списка работающих граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области и МОФОМС
от 26 марта 2008 г. N 133/62

                                  Форма

                  списка работающих граждан, подлежащих

                     дополнительной диспансеризации

                                                                     Коды

Муниципальное образование

по ОКОГУ

Учреждение-отправитель		по ОКПО
		по ОГРН
Вид деятельности		по ОКВЭД
Организационно-правовая форма (форма собственности)		по ОКОПФ/ ОКФС

Учреждение-получатель	Государственное учреждение Московской области "Московский областной фонд обязательного медицинского страхования"	по ОКПО	29216293
		по ОГРН	1035000700668

     Периодичность:  ежеквартально  до 10  числа  месяца,  следующего  за

отчетным кварталом.

Дата соглашения _________________________

Руководитель учреждения-отправителя                       _________________

М.П.                                                           (Ф.И.О.)

Контактный телефон

От учреждения-получателя                                  _________________

                                                               (Ф.И.О.)

                           Контактный телефон

N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	Пол м/ж	Дата рождения, число	Адрес по месту регистрации	Профессия (занимаемая)	СНИЛС	Страховой полис
									Наименование СМО	Серия	Номер
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12