Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4
к Закону Московской области
N 101/2006-ОЗ
"О муниципальных выборах
в Московской области"

                              Подписной лист

       Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем  выдвижение  избирательным

объединением ____________________________________________________________

                  (наименование избирательного объединения)

кандидатом на должность главы ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование муниципального образования)

гражданина Российской Федерации _________________________________________

________________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

родившегося  "___"  _________  19___  года,

образование ____________________________________________________________,

работающего ____________________________________________________________,

                 (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                                   (место жительства)

_________________________________________________________________________

      (указать сведения, предусмотренные частью 6 статьи 27 Закона

_________________________________________________________________________

    Московской области "О муниципальных выборах в Московской области",

                            если такие имеются)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

     Подписной лист заверяю: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения лица,

_________________________________________________________________________

    собиравшего подписи, серия и номер паспорта или заменяющего его

_________________________________________________________________________

  документа, дата его выдачи, наименование и код выдавшего его органа)

                                          _______________________________

                                                 (подпись  и дата)

Уполномоченный представитель избирательного объединения:_________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, адрес  места жительства, дата рождения, серия

_________________________________________________________________________

     и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

_________________________________________________________________________

                представителя  избирательного объединения)

                                          _______________________________

                                                  (подпись  и дата)