Приложение N 3. Заявка главного специалиста МЗ МО на включение лекарственных средств и изделий медицинского назначения в перечень

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 15 июля 2008 г. N 356

                                    Заявка

                          главного специалиста МЗ МО

                         (указать Ф.И.О., должность)

                 на включение лекарственных средств и изделий

                      медицинского назначения в перечень

                          (указать название перечня)

Название ЛП
МНН (международное непатентованное наименование)
Торговое наименование
Фирма-производитель
Форма выпуска
Суточная доза
Длительность курса, доза на курс лечения
Стоимость упаковки
Клинические показания к назначению (кратко), в том числе критерии назначения по жизненным показаниям (подчеркнуть)
Уровень доказательности
Аналоги данного ЛП, в том числе уже включенные в имеющийся перечень (подчеркнуть)
Преимущества данного ЛП перед аналогами, обуславливающие необходимость его включения в перечень: - по клиническим критериям; - по экономическим критериям
Предполагается ли исключить из списка аналоги данного ЛП
Опыт использования ЛП в Московской области
Критерии включения пациентов в перечень для лечения
Ориентировочное количество больных, которых предполагается пролечить, с учетом категории льготы: - федеральной ответственности; - региональной ответственности
Стоимость курса лечения на 1 человека
Стоимость лечения в год на 1 человека
Стоимость лечения ЛП для всех пациентов
Пути контроля назначения препарата (ведение регистра, отчетность и т.д.)
Источники финансирования
Наличие препарата в других перечнях РФ (формулярный, жизненно необходимый список ЛС, стандарты лечения)

Подпись главного специалиста МЗ МО

Дата, печать ГУЗ МО