Приложение N 1. Опросный лист

Приложение N 1
к Положению

                                Опросный лист

Основание проведения опроса _____________________________________________

Вопрос __________________________________________________________________

N п/ п	Фамилия , имя, отчест- во	Год (дата) рожде- ния	Адрес постоянного (преимуществен- ного) проживания	Серия и номер паспорта или заменяюще- го его документа	"За" подпись граждани- на, дата внесения подписи	"Против" подпись граждани- на, дата внесения подписи	"Воздержа- лось" подпись гражданина, дата внесения подписи
1.
2.
3.

Председатель комиссии

по подготовке и проведению

опроса _________________ ________________________________ _______________

           (подпись)                (Ф.И.О.)                   (дата)

Секретарь комиссии

по подготовке и проведению

опроса _________________ ________________________________ _______________

           (подпись)                (Ф.И.О.)                   (дата)