Приложение N 3. Заявка на включение лекарственных средств и изделий медицинского назначения в перечень

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 29 декабря 2008 г. N 1025

         Заявка _____________________ (указать Ф.И.О., должность)

              на включение лекарственных средств и изделий

                 медицинского назначения в перечень

                     (указать название перечня)

Название препарата
Компания-производитель
МНН
Суточная доза и режим дозирования
Форма выпуска
Показания для включения
Длительность курса (или постоянное назначение)
Преимущества нового препарата, обуславливающие необходимость его включения в формулярный перечень
Доказательная база
Клиническая эффективность
Экономическая эффективность
Опыт применения в Московской области (конкретное лечебное учреждение, количество больных, на которых препарат оказал эффективное действие)
Существуют ли критерии назначения ЛС при обсуждаемой нозологической форме
Возможность использования при других нозологических формах
Аналоги, включенные в формулярный перечень
Стоимость лечения новым ЛС одного больного в год
Ориентировочное количество больных в Московской области, нуждающихся в данном препарате (основание)
Существующая практика ведения больных с данной нозологической формой в Московской области
Наличие препарата в других перечнях РФ
Стоимость ведения больных с данной нозологией
Подразумевает ли исключение препаратов формулярного перечня/включение новых
Стоимость включения препарата в формуляр для всех пациентов
Источники финансирования
Пути контроля назначения препарата
Необходимость обучения врачей практике назначения препарата

Дата

Подпись