Приложение N 3. Акт состояния территории до проведения земляных работ

Приложение N 3
к Положению

                               Акт

          состояния территории до проведения земляных работ

                  от "___" ___________ 200__г. 

            к разрешению N ___________________________

     Мы,   нижеподписавшиеся,   составили настоящий акт  о  том,  что  до

проведения земляных работ по адресу: ____________________________________

зафиксировано следующее состояние территории:

     1. Наличие   проезжей  части  и  тротуаров, отмостки домов, площадок

и т.п., имеющих асфальтовое или иное покрытие ___________________________

_________________________________________________________________________

     2. Наличие бордюрного камня ________________________________________

     3. Наличие зеленых насаждений (кусты, деревья) _____________________

_________________________________________________________________________

     4. Наличие газонов _________________________________________________

     5. Наличие малых архитектурных форм (детские площадки, клумбы и др.)

_________________________________________________________________________

     6. Наличие металлических и других видов ограждений _________________

_________________________________________________________________________

     7. Другое __________________________________________________________

Производитель работ _____________________________________________________

                           наименование организации, ФИО, подпись

Представитель владельца (пользователя) территории _______________________

Представитель органа выдавшего разрешение _______________________________

                                                   ФИО, подпись