Приложение N 4. Заключение главного специалиста Министерства здравоохранения Московской области о необходимости направления больного на оказание высокотехнологичной медицинской помощи в медицинское учреждение

Приложение N 4
к приказу Минздрава
Московской области
от 16 февраля 2009 г. N 89

Штамп медицинского учреждения Московской области

                               Заключение

  главного специалиста Министерства здравоохранения Московской области

  о необходимости направления больного на оказание высокотехнологичной

              медицинской помощи в медицинское учреждение

     ___________________________________________, ________ г.р. страдает:

                      (ФИО)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Диагноз заболевания)

и нуждается в направлении в медицинское учреждение для оказания ему  (ей)

высокотехнологичной медицинской помощи в счет квот Московской  области  в

соответствии с приказом Минздравсоцразвития России  от 29 декабря 2009 г.

N 786н (_________________________________________________________________

________________________________________________________________________)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду приказ Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2008 г. N 786н

    (указать конкретный вид высокотехнологичной  медицинской помощи)

     Код диагноза по МКБ-10:____________ код ВМП________________

     Срочность направления  больного  в  медицинское  учреждение  (нужное

подчеркнуть):

          Плановая  /-\    Ускоренная  /-\    Срочная  /-\

                    \-/                \-/             \-/

____ _____________ 200___ г.       Главный ______________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

Печать для документов                              (ФИО)

медицинского учреждения            ______________________________________

                                                 (Подпись)

                                   телефон:______________________________