Приложение N 3. Протокол решения комиссии Министерства здравоохранения Московской области по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение N 3
к приказу Минздрава
Московской области
от 16 февраля 2009 г. N 89

                 Протокол N _______________/___*

    решения комиссии Министерства здравоохранения Московской области

  по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

                от ____ _______________ 200__ года**

     Комиссия  Министерства  здравоохранения Московской области по отбору

больных на оказание  высокотехнологичной  медицинской  помощи,  созданная

приказом   Министерства      здравоохранения      Московской      области

от _____ февраля 2009 года N __________  "О  выполнении  государственного

задания   по   оказанию   в   2009  году   жителям   Московской   области

высокотехнологичной медицинской помощи", в составе:

     Герцева К.Б. (председатель),

     Мищенко Ю.К. (зам. председателя), Тамазян Г.В. (зам. председателя),

     членов комиссии:    Осиповой Г.Р. (секретарь),       Бунаковой Е.А.

(секретарь), Гридчика А.Л., Руголь Л.В., Трухиной С.В.,   Горюнова В.В.,

Гайдичука В.В., Горенкова Р.В., Трифилова Ю.В., Якушина М.А.

     Рассмотрела документы ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (паспортные данные больного (ФИО, домашний адрес)

_________________________________________________________________________

                  (основной диагноз больного)

     Заключение Комиссии: показано (не показано) направление  на  лечение

                               (подчеркнуть)

по ВМП, код диагноза по МКБ-10 ____________, код профиля ВМП ___________,

код вида ВМП ___________, в _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование медицинского учреждения, в которое направляется больной

                         для оказания ВМП)

     Рекомендации Комиссии по  дальнейшему  наблюдению  и  (или)  лечению

больного   в  случае  отсутствия  у  него  показаний  для  направления  в

медицинское учреждение для оказания ВМП: ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель ____________________________________________________________

                      (подпись)                (ФИО)

Секретарь _______________________________________________________________

                      (подпись)                (ФИО)

     * - номер протокола формируется из номера талона  на  ВМП  и  номера

кода исполнителя.

     ** - дата протокола соответствует дате оформления талона на ВМП