Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Московской области
от 16 июля 2008 г. N 368

                                 Сведения

             о лечебно-профилактическом учреждении, в котором

          выделяется врач-инфекционист, оказывающий медицинскую

          помощь ВИЧ-инфицированным гражданам в городском округе

                и муниципальном районе Московской области

                 по территориальному принципу (участку)

      (заполняется на каждое ЛПУ и врача-инфекциониста, оказывающего

       медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным гражданам в городских

  округах и муниципальных районах Московской области по территориальному

                           принципу, отдельно)

     Наименование муниципального образования Московской области _________

     Наименование лечебно-профилактического учреждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес, телефон лечебно-профилактического учреждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. руководителя ЛПУ

_________________________________________________________________________

     Обслуживаемое   муниципальное   образование   (если    муниципальное

образование поделено  между  несколькими  врачами-инфекционистами,  четко

дать описание участка обслуживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. лица,  ответственного за  контроль  льготного  лекарственного

обеспечения в ЛПУ, должность, телефон

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                Сведения

          о враче-инфекционисте, оказывающем медицинскую помощь

             ВИЧ-инфицированным гражданам в городском округе

                и муниципальном районе Московской области

                 по территориальному принципу (участку)

Ф.И.О.	Должность	Контактный телефон	Наличие сертификата врача-инфекциониста	Дата последнего тематического усовершенствования (если нет, когда планируется)	Код врача в регистре врачей, имеющих право выписки льготных рецептов

                                Сведения

             о специалистах, замещающих врача-инфекциониста,

           оказывающего медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным

          гражданам в городских округах и муниципальных районах

       Московской области по территориальному принципу (участку),

                            на период отпуска

Ф.И.О	Должность	Контактный телефон	Код врача в регистре врачей, имеющих право выписки льготных рецептов

Руководитель ЛПУ

"___" ____________ 2008 г.