Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Московской области и Государственного учреждения Московской области "Московский областной фонд обязательного медицинского страхования" от 26 марта 2009 г. N 180/64 "Об организации проведения в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих граждан Московской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 2. Форма списка работающих граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации
Приложение N 2. Форма списка работающих граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации
Приложение N 2
к приказу МЗ МО и МОФОМС
от 26 марта 2009 г. N 180/64
Форма списка
работающих граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации
Коды
| Муниципальное образование |
по ОКОГУ |
/----------------------------------------------------------------------------\
| Организация-отправитель | | по ОКПО | |
| | | | |
| | |----------+--------------|
| | | по ОГРН | |
| | | | |
| | |-------------------------/
| | |
|-------------------------+------------------------+-------------------------\
| Вид деятельности | | по ОКВЭД | |
| | | | |
|-------------------------+------------------------+----------+--------------|
| Организационно-правовая | | по | |
|форма (форма | |ОКОПФ/ОКФС| |
|собственности) | | | |
\----------------------------------------------------------------------------/
| Учреждение-получатель | Государственное учреждение Московской области "Московский областной фонд обязательного медицинского страхования" |
по ОКПО | 29216293 |
| по ОГРН | 1035000700668 |
Периодичность: ежеквартально, до 10 числа месяца, следующего за отчетным
кварталом.
Дата соглашения _______________________________________
Руководитель учреждения-отправителя ________________________________
МП Ф.И.О.
Контактный телефон
От учреждения-получателя _________________________________
Ф.И.О.
Контактный телефон
| N п/п | Фамилия | Имя | Отчество | Пол м/ж | Дата рожде- ния, число |
Адрес по месту регистрации |
Профессия (занимае- мая) |
СНИЛС | Страховой полис | ||
| Наименова- ние СМО |
Серия | Номер | |||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |