Приложение N 3. Заявка на участие в четвертом городском конкурсе активистов территориального общественного самоуправления города Климовска "Единый дом, единый двор, единая улица - единый город"

Приложение N 3
к постановлению Главы
городского округа Климовск
Московской области
от 30 марта 2009 г. N 275

                                Заявка

          на участие в четвертом городском конкурсе активистов

     территориального общественного самоуправления города Климовска

         "Единый дом, единый двор, единая улица - единый город"

Я, _____________________________________________________________________,

                                        Ф.И.О.

проживающий (-ая) по адресу: ____________________________________________

________________________________________________________________________,

паспортные данные: серия ____ N ________ кем и когда выдан ______________

контактный телефон: ____________________________________________________.

заявляю  о  желании  принять  участие  в  четвертом  городском   конкурсе

активистов территориального общественного самоуправления города Климовска

"Единый дом, единый двор, единая улица - единый город".

Подпись ________________

Принято городской конкурсной комиссией "____" ___________ 2009 года.

__________________________________

Подпись члена городской конкурсной

комиссии, принявшего заявку