Приложение. Форма заявления для получения адресной материальной помощи

Информация об изменениях:

Решением Совета депутатов Егорьевского муниципального района Московской области от 23 апреля 2014 г. N 119/12 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению об оказании
адресной материальной помощи
(с изменениями от 23 апреля 2014 г.)

                               Главе Егорьевского  муниципального  района

                               __________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                               от ______________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                               проживающей (его) по адресу: _____________

                               __________________________________________

                                                (индекс, адрес полностью)

                               паспорт: серия ___________ N _____________

                               выдан ____________________________________

                               контактный телефон _______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить мне адресную материальную помощь на приобретение

школьной   формы  или  заменяющего  ее  комплекта  одежды  для  посещения

школьных занятий, а также спортивной формы для моего ребенка:

__________________________________________, _______________ год рождения;

    (фамилия, имя, отчество полностью)

__________________________________________, _______________ год рождения.

    (фамилия, имя, отчество полностью)

путем перечисления денежных средств на указанный мною счет:

_________________________________________________________________________

              N счета и наименование кредитной организации

     Прилагаю  документы,  подтверждающие  право  на  получение  адресной

материальной помощи (ненужное зачеркнуть):

     -  копию  документа,  удостоверяющего  личность  одного из родителей

ребенка (законного представителя);

     -  копию документа, подтверждающего статус малоимущей семьи с детьми

или многодетной семьи;

     - копию свидетельства о рождении ребенка;

     -  справку  об  учебе  ребенка в образовательном учреждении по очной

форме обучения;

     -    копию  документа  из  кредитного  учреждения  для  безналичного

перечисления адресной материальной помощи;

     -    копию    распоряжения  (постановления)  об  установлении  опеки

(попечительства), о передаче ребенка в приемную семью;

     -  справку  из  органов  опеки  и попечительства о статусе ребенка и

наличии выплат средств на содержание.

     -  оригиналы  финансовых  документов  (кассовый  и  товарный чек) на

приобретенную  школьную  форму  либо  заменяющую  ее  комплект одежды для

посещения школьных занятий, а также спортивную форму.

     Даю  согласие  на  обработку  персональных  данных и совершение всех

необходимых    действий    с   персональными  данными  в  соответствии  с

Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных", в

частности    совершение    общеобразовательным    учреждением   действий,

необходимых  для начисления компенсации на приобретение школьной формы, а

также спортивной формы для посещения школьных занятий.

"___" ____________ 20___ г.     ________________ ________________________

                                    (подпись)        (Ф.И.О. полностью)