Приложение

Приложение
к постановлению
Московской областной Думы
от 16 апреля 2009 г. N 6/76-П

"Приложение 4
к постановлению
Московской областной Думы
от 22 октября 2003 г. N 11/72-П

                              Представление

             к награждению Знаком Московской областной Думы

              "За заслуги в законотворческой деятельности"

     1. Фамилия _________________________________________________________

имя _______________________ отчество_____________________________________

     2. Должность, место работы _________________________________________

                                  (наименование органа государственной

_________________________________________________________________________

    власти, государственного органа, органа местного самоуправления)

     3. Пол _____________________________

     4. Дата рождения ___________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

     5. Образование _____________________________________________________

                              (специальность по образованию,

_________________________________________________________________________

             наименование учебного заведения, год окончания)

     6. Государственные  награды,  иные  награды,  знаки  отличия,  формы

поощрения: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Домашний адрес __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Общий стаж работы _______________________________________________

     Стаж работы в органе государственной власти, государственном органе,

органе местного самоуправления  _________________________________________

     9. Характеристика с указанием конкретных  заслуг  представляемого  к

награждению (прилагается)

Руководитель _____________________             _________________________

                  (подпись)                       (инициалы, фамилия)

М.П.

"___"_________________"