Приложение 1. Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

Приложение 1
к Положению

                                                                утверждаю

                                             ____________________________

                                               (должность руководителя)

                                             ____________________________

                                             (подпись, инициалы, фамилия)

                                             "__" _______________ 200_ г.

                                                                     М.П.

                               Наряд-допуск

                 на выполнение работ повышенной опасности

     1. Выдан (кому) ____________________________________________________

                        (должность руководителя работ, ответственного

_________________________________________________________________________

               за их выполнение, фамилия и инициалы, дата)

     2. На выполнение работ _____________________________________________

                               (указать характер и содержание работы,

_________________________________________________________________________

               опасные и вредные производственные факторы)

     3. Место выполнения работ __________________________________________

                                    (отделение, участок, установка,

_________________________________________________________________________

                           аппарат, помещение)

     4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие).

     (При большом числе членов бригады ее  состав  и  требуемые  сведения

приводят в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте.)

     /------------------------------------------------------------------\

     |Фамилия и инициалы |Выполняемая |Квалификация  |С условиями работы|

     |                   |  функция   |   (разряд,   |ознакомлен,       |

     |                   |            |    группа    |инструктаж получил|

     |                   |            | по электро-  |------------------|

     |                   |            |безопасности) |подпись  | дата   |

     |-------------------+------------+--------------+---------+--------|

     |1. Производитель   |            |              |         |        |

     |работ              |            |              |         |        |

     |(ответственный,    |            |              |         |        |

     |старший            |            |              |         |        |

     |исполнитель,       |            |              |         |        |

     |бригадир)          |            |              |         |        |

     |-------------------+------------+--------------+---------+--------|

     |2.                 |            |              |         |        |

     |-------------------+------------+--------------+---------+--------|

     |3.                 |            |              |         |        |

     \------------------------------------------------------------------/

     5. Планируемое время работ

     Начало _______________ время ___________ дата.

     Окончание ____________ время ___________ дата.

     6. Меры по обеспечению безопасности ________________________________

                                             (указать организационные

_________________________________________________________________________

          и технические меры безопасности при подготовке объекта

_________________________________________________________________________

      к выполнению работ повышенной опасности, средства коллективной

_________________________________________________________________________

         и индивидуальной защиты при их выполнении, режим работы)

     7. Требуемые приложения ____________________________________________

                                 (наименование схем, эскизов, анализов,

_________________________________________________________________________

                     план производства работ и т.п.)

     8. Особые условия __________________________________________________

                          (в том числе присутствие лиц, осуществляющих

_________________________________________________________________________

                   надзор за выполнением работ)

     9. Наряд выдан _____________________________________________________

                            (должность, фамилия и инициалы, подпись

_________________________________________________________________________

                          выдавшего наряд, дата)

     10. Согласовано:

     Представитель пожарной охраны ______________________________________

                                     (подпись)         (дата)

                                          "___" __________ 200_ г.

     11. Объект к выполнению работ подготовлен:

     Ответственный за подготовку объекта ________________________________

                                              (должность, фамилия

_________________________________________________________________________

                               и инициалы)

                                                   _______________

                                                       (подпись)

                                                   _______________

                                                    (дата, время)

      Руководитель работ ________________________________________________

                             (должность, фамилия и инициалы, подпись)

_________________________________________________________________________

                              (дата, время)

     12. К выполнению работ допускаю ____________________________________

                                       (должность, фамилия и инициалы,

_________________________________________________________________________

                             подпись)

     13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы:

     /------------------------------------------------------------------\

     |Дата|            Меры безопасности по п. 6 выполнены              |

     |    |-------------------------------------------------------------|

     |    |            Начало работы           |    Окончание работы    |

     |    |------------------------------------+------------------------|

     |    |  время, |   подпись  |   подпись   |  время,  |    подпись  |

     |    |(ч, мин) |допускающего|руководителя | (ч, мин) |допускающего |

     |    |         |  к работе  |   работ     |          |   к работе  |

     |----+---------+------------+-------------+----------+-------------|

     |    |         |            |             |          |             |

     \------------------------------------------------------------------/

     14. Наряд-допуск продлен до ________________________________________

                                          (дата, время, должность

_________________________________________________________________________

                   выдавшего наряд, фамилия и инициалы)

     15. Продление наряда-допуска согласовано:

     Представитель пожарной охраны ______________________________________

                                        (подпись, фамилия и инициалы)

                                          "___" __________ 200_ г.

     16. К выполнению работ  на  период  продления  допускаю  ___________

__________________________________________________________________

(должность допускающего, подпись, фамилия и инициалы, дата, время)

     17.  Изменение  состава  бригады  исполнителей  ____________________

__________________________________________________________________

Введен в состав бригады					Введен в состав бригады			Руководи- тель работ
Фамилия и ини- циалы	С условиями работы ознакомлен, проинстру- ктирован (подпись)	Квали- фикация, разряд, группа	Выпол- няемая функция	Дата, время
					Фамилия и ини- циалы	Дата, время	Выпол- няемая функция

     18. Работа выполнена в полном  объеме,  рабочие  места  приведены  в

порядок, инструмент  и  материалы  убраны,  люди  выведены,  наряд-допуск

закрыт:

_________________________________________________________________________

      (руководитель работ, подпись, фамилия и инициалы, дата, время)

_________________________________________________________________________

(руководитель смены  (старший  по  смене),  по  месту  выполнения  работ,

_________________________________________________________________________

                подпись, фамилия и инициалы, дата, время)

     Примечания:

     1.  Наряд-допуск  выписывают  в  двух  экземплярах:  один  экземпляр

оставляют у лица, ответственного за выполнение работ, второй  -  передают

пожарной охране предприятия для хранения в течение года.

     2.  Наряд-допуск  представляет  собой   письменное   разрешение   на

выполнение работ в  течение  всего  срока,  необходимого  для  выполнения

указанного в наряде объема работ.

     3. Наряд-допуск оформляют отдельно на каждый вид работы.

     4. Перерыв в работе в течение  или  после  окончания  рабочей  смены

оформляют в наряде-допуске с указанием даты и времени  с  подписью  лица,

выдавшего наряд-допуск и ответственного за выполнение работ.

     5. В случае необходимости изменения вида, увеличения объема работ  и

расширения рабочего места оформляют новый наряд-допуск.

     6. Запрещено вносить в наряд-допуск  исправления,  перечеркивания  и

оформлять записи карандашом.