Приложение 3 к Положению. Акт на выполненную зачистку резервуара

Приложение 3
к Положению

                                                                утверждаю

                                             ____________________________

                                               (должность руководителя)

                                             ____________________________

                                             (подпись, инициалы, фамилия)

                                                 "___" __________ 200_ г.

                                                                     М.П.

                                   Акт

                на выполненную зачистку резервуара N ____

"___" __________ 200_ г.              Предприятие _______________________

                                                  (наименование объекта)

     Комиссия в составе: главного инженера предприятия __________________

_________________________________________________________________________

инженера по охране труда ________________________________________________

                                (должность, фамилия, имя, отчество)

представителя пожарной охраны ___________________________________________

                                (должность, фамилия, имя, отчество)

представителя исполнителя работ _________________________________________

                                (должность, фамилия, имя, отчество)

представителя  товарного  цеха  (при  подготовке  резервуара  под  налив)

_________________________________________________________________________

                  (должность, фамилия, имя, отчество)

_____________________ лицензия N _________ от ___________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование организации)

провела готовность резервуара N ___________________ после зачистки  перед

выполнением следующих операций __________________________________________

                                  (налив нефтепродуктов, ремонт

_________________________________________________________________________

       с ведением огневых работ, дефектоскопия, градуировка

_________________________________________________________________________

                       или другие операции)

     Резервуар зачищен _______________________________________ способом в

                            (механизированным или ручным)

соответствии с утвержденным регламентом.

     В процессе зачистки выполнено:

     1. Выкачка остатка нефтепродукта ___________________________________

     1.1. Разогрев паром в течение _____________________ ч;

температура пропарки ______________________ град. С

     1.2. Размыв осадка _________________________________________________

                                  (способ размыва)

продолжительность размыва _____________________ ч.

     1.3. Удаление осадка _______________________________________________

                                 (каким оборудованием)

     1.4. Предварительная дегазация _____________________________________

                                         (способ дегазации)

продолжительность дегазации ___________________ ч.

     1.5. Залив   водой  (на  какую высоту), пропаривание, вентилирование

___________________________________________________

     1.6. Отбор и анализ проб из резервуара _____________________________

_________________________________________________________________________

                      (пары углеводородов)

     1.7. Мойка:

температура воды ______________ град. С, давление _____ МПа (кгс/кв. см),

продолжительность мойки _______________________ ч.

     Наименование и тип моечного оборудования ___________________________

_________________________________________________________________________

     1.8. Отбор и анализ проб из резервуара _____________________________

                                                (пары углеводородов)

     1.9. Дегазация до санитарных норм __________________________________

                                           (способ дегазации)

продолжительность дегазации ___________________ ч.

     1.10. Отбор   и  анализ  проб  из  резервуара  после  окончания

дегазации _____________________________________________ мг/куб. м.

          (углеводородов, сероводорода, тетраэтилсвинца)

     1.11. Обезвреживание от ТЭС ________________________________________

                               (наименование препарата, дозировка)

_________________________________________________________________________

     1.12. Удаление осадка ______________________________________________

                            (способ выполнения, наименование

_________________________________________________________________________

                           оборудования)

     1.13. Дополнительное вентилирование _____________________________ ч.

     1.14. Контроль качества зачистки:

воздух в резервуаре: углеводороды ____________________________ мг/куб. м.

сероводород __________________________________________________ мг/куб. м.

ТЭС __________________________________________________________ мг/куб. м.

     Резервуар осмотрен. Качество выполненной зачистки обеспечивает

_________________________________________________________________________

          (налив нефтепродуктов, выполнение дефектоскопии,

_________________________________________________________________________

          градуировка, проведение ремонта с выполнением

_________________________________________________________________________

                огневых работ или других операций)

                            Подписи:

От Исполнителя:                             От Заказчика:

Руководитель организации                    Главный  инженер  предприятия

___________________________                 _____________________________

М.П.                                        Представитель пожарной охраны

Ответственный за выполнение                 _____________________________

работ                                       Инженер по охране труда

___________________________                 _____________________________