Приложение 5 к Положению. Акт технического состояния автоцистерны

Приложение 5
к Положению

                                                                Утверждаю

                                             ____________________________

                                               (должность руководителя)

                                             ____________________________

                                             (подпись, инициалы, фамилия)

                                                 "___" __________ 200_ г.

                                                                     М.П.

                                   Акт

                   технического состояния автоцистерны

"___" __________ 200_ г.                                _________________

                                                            (город)

     Составлен комиссией в составе:

     Председатель _______________________________________________________

                       (должность, фамилия и инициалы)

     Члены комиссии _____________________________________________________

                          (должность, фамилия и инициалы)

     1. Общие сведения:

   /----------------------------------------------------------\

   |Марка       |Номер                                        |

   |технического|---------------------------------------------|

   |средства    |заводской|двигателя|шасси    |насоса|счетчика|

   |            |         |         |(прицепа)|      |жидкости|

   |------------+---------+---------+---------+------+--------|

   |            |         |         |         |      |        |

   \----------------------------------------------------------/

       /-------------------------------------------------\

       |Дата ввода    |Наработка с начала |Установленный |

       |в эксплуатацию|эксплуатации       |межремонтный  |

       |              |(км пробега, м-ч)  |ресурс (км    |

       |              |                   |пробега, м-ч) |

       |--------------+-------------------+--------------|

       |              |                   |              |

       \-------------------------------------------------/

     Предприятие-изготовитель                                 Год выпуска

     2. Техническое состояние при внешнем осмотре _______________________

                                                    (состояние спец.

_________________________________________________________________________

      технологического оборудования, ходовой части, двигателя и др.,

_________________________________________________________________________

                 состояние противокоррозионных покрытий)

     3. Техническое состояние при работе:

     3.1. Шасси:

     двигателя __________________________________________________________

     системы охлаждения _________________________________________________

     электрооборудования ________________________________________________

     пневмосистемы ______________________________________________________

     3.2. Специального технологического оборудования:

     насоса _____________________________________________________________

              (подача, напор, частота вращения вала, торцевого

_________________________________________________________________________

                           уплотнения)

     привода ____________________________________________________________

                      (редуктора, КОМ и др.)

     фильтра ____________________________________________________________

     счетчиков __________________________________________________________

                       (работа и показание)

     продолжительность заполнения цистерны собственным насосом __________

                       ----------

                         слива

_________________________________________________________________________

     4. Комплектность ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (оборудования, инструмента, ЗИПа, что отсутствует - указать)

     5. Заключение комиссии _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Председатель комиссии ______________________________________________

                             (должность, подпись, фамилия и инициалы)

     Члены комиссии _____________________________________________________

                         (должности, подписи, фамилии и инициалы)

                    _____________________________________________________