Приложение N 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

Приложение N 3
к Порядку

                         В администрацию Шатурского муниципального района

                                Заявление

       о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается собственник, либо арендатор, либо иной номинальный

_________________________________________________________________________

     владелец нежилого помещения, либо сособственники (совладельцы),

_________________________________________________________________________

       если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

_________________________________________________________________________

            в установленном порядке представлять их интересы)

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для      юридических      лиц       указываются:       наименование,

организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,

фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения нежилого помещения: _______________________________

                                              (указываются улица, дом,

_________________________________________________________________________

     корпус, строение, помещение (квартира, комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) нежилого помещения: _________________________________

     Целевое использование (предназначение): ____________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

_________________________________________________________________________

                    перепланировку - нужное указать)

нежилого помещения, занимаемого на основании ____________________________

                                                (права собственности,

_________________________________________________________________________

    договора аренды, права хозяйственного ведения, права оперативного

                       управления, иное - указать)

согласно   прилагаемому   проекту   (эскизу)   переустройства    и  (или)

перепланировки нежилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 20__ г.

по "___" _______ 20___ г.

     Обязуюсь:

     - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     - обеспечить     свободный     доступ     к     месту     проведения

ремонтно-строительных   работ    должностных    лиц    органа    местного

самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им  органа

для проверки хода работ;

     - осуществить  работы  в  установленные  сроки   и   с   соблюдением

установленного режима проведения работ.

     Согласие на переустройство и (или) перепланировку  от  собственников

соседних помещений (при наличии) получено.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

            переустраиваемое и (или) перепланируемое нежилое помещение)

на _______________ листах;

     2) проект (эскиз)  переустройства и  (или)  перепланировки  нежилого

помещения на _______ листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

нежилого помещения на _______ листах;

     4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,  истории  и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

нежилого  помещения  (представляется  в  случаях,  если   такое   нежилое

помещение  или  дом,  в  котором  оно  находится,   является   памятником

архитектуры, истории или культуры) на ______ листах;

     5) документы,   подтверждающие   согласие   собственников   соседних

помещений, на ________ листах;

     6) иные документы: _________________________________________________

                         (доверенности, учредительные документы, решение

_________________________________________________________________________

                    о назначении руководителя и др.)

    Подписи лиц, подавших заявление*:

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

______________________________

     *  При  пользовании нежилым помещением на основании договора  аренды

или иных вещных прав заявление подписывается номинальным пользователем  с

приложением  документа,  подтверждающего  уполномочие   (разрешение)   от

собственника.

     Комплектность и правильность  оформления  представленных  документов

проверил:

__________________  _______________  ____________________________________

    (должность)        (подпись)            (расшифровка подписи)

"__" ______________ 20__ г.