Приложение N 6. Заявление

Приложение N 6
к Положению

"Согласовано"                           Руководителю Администрации

                                        Подольского муниципального района

Глава с/п                               Музычуку В.А.

__________________________________

______________________(___________)     От ______________________________

                                        зарегистрированного(-ой) по

М.П.                                    адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        паспорт:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                                 (когда и кем выдан)

                                        Контактный телефон:

                                        _________________________________

                              Заявление 

     Прошу Вас  предоставить  место  для  создания  семейного  (родового)

захоронения площадью ______________________________________________ кв. м

                                  (прописью)

на кладбище _____________________ под    настоящее/будущее захоронение.

           (ненужное зачеркнуть)

     к Заявлению прилагается:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________           Дата: "____" ______________2008 г.

          (подпись)