Приложение 5. Список принятых работников

Приложение 5
к Договору

                                     Список

                              принятых работников

                       (по состоянию на ________________)

 ________________________________________________________________________

                          (наименование предприятия)

 ________________________________________________________________________

                    (номер договора ОМС работающих граждан)

N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Пол	Адрес	Серия, номер паспорта	Дата принятия на работу	СНИЛС
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Руководитель организации     __________     _____________________________

                             (подпись)               (Ф.И.О.)

                         "____" __________ 200_ г.

                          М.П.