Приложение

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 апреля 2009 г. N 264

                                   Отчет

                об использовании денежных средств на оплату

                     дополнительной медицинской помощи

                       за ______________ 200__ года

                __________________________________________

                 (наименование учреждения здравоохранения)

     Единица измерения: руб.

           Раздел 1. Сводный отчет по категориям получателей

                            денежных средств

Наименование показателя			Код строки	Всего	В том числе по категориям медицинских работников
					Врачи- терапевты участковые	Врачи- педиатры участковые	Врачи общей практики (семейные врачи)	Медицинские сестры участковые врачей- терапевтов участковых	Медицинские сестры участковые врачей- педиатров участковых	Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Численность медицинских работников, имеющих право на денежные выплаты (чел.)	Фактическая численность <*>	За отчетный период	0101	X
		С начала года	0102	X
	Расчетная численность <*>	За отчетный период	0103	X
		С начала года	0104	X
Остаток неиспользованных средств, поступивших из бюджета МОФОМС	На начало отчетного периода		0201		X	X	X	X	X	X
	На начало отчетного года		0202		X	X	X	X	X	X
Перечислено средств из бюджета МОФОМС учреждениям здравоохранения	За отчетный период		0301		X	X	X	X	X	X
	С начала года		0302		X	X	X	X	X	X
Произведено расходов учреждениями здравоохранения на осуществление денежных выплат	За отчетный период		0401
	С начала года		0402
Остаток неиспользованных средств учреждениями здравоохранения, поступивших из бюджета МОФОМС	За отчетный период		0501
	С начала года		0502

     Число учреждений здравоохранения,  заключивших договор  о выполнении

государственного задания на оказание  дополнительной  медицинской  помощи

на начало отчетного периода (единиц) _________

         Раздел 2. Расходы учреждений здравоохранения на выплаты

            стимулирующего характера медицинским работникам

Численность медицинских работников, имеющих право на денежные выплаты (чел.)

За отчетный период

С начала года

Фактическая численность <*>

Расчетная численность <*>

Всего

В том числе

Всего

В том числе

За отчетный период

С начала года

За отчетный период

С начала года

Выплаты за оказание дополнительной медицинской помощи

Оплата ежегодного отпуска

Прочие выплаты <**>

Начисления на денежные выплаты (ЕСН, страховые взносы)

Выплаты за оказание дополнительной медицинской помощи

Оплата ежегодного отпуска

Прочие выплаты <**>

Начисления на денежные выплаты (ЕСН, страховые взносы)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Всего по графе 6 "Врачи-терапевты участковые"

Всего по графе 7 "Врачи-педиатры участковые"

Всего по графе 8 "Врачи общей практики (семейные врачи)"

Всего по графе 9 "Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых"

Всего по графе 10 "Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых"

Всего по графе 11 "Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)"

     ---------------------------------------------

     <*> В фактической численности медицинских работников, имеющих  право

на денежные выплаты, указывается численность в соответствии  с регистром.

В расчетной - в соответствии с заявкой.

     <**> В   графах  8  и  13   отражаются   прочие  расходы  учреждений

здравоохранения,  к  которым  относятся:  выплаты  пособия  по  временной

нетрудоспособности,    возмещение   расходов,  связанных  со   служебными

командировками,  выплаты   при   направлении   работника   на   повышение

квалификации.

Руководитель учреждения               _________________ (Ф.И.О., подпись)

Главный бухгалтер                     _________________ (Ф.И.О., подпись)

М.П.

Исполнитель ____________ (Ф.И.О., подпись, должность) _________ (телефон)

"___" _____________ 200__ г.