Приложение 7. Подписной лист

Приложение 7
к Закону Московской области
N 101/2006-ОЗ
"О муниципальных выборах
в Московской области"

                              Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   кандидатом   в

депутаты, на должность другого должностного лица местного  самоуправления

_________________________________________________________________________

 (наименование органа местного самоуправления муниципального образования)

по одномандатному избирательному округу N_______

от_______________________________________________________________________

               (наименование избирательного объединения)

гражданина Российской Федерации

________________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

родившегося "___" _________ 19____ года,

работающего ____________________________________________________________,

                (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                                         (место жительства)

_________________________________________________________________________

       (указать сведения, предусмотренные частью 6 статьи 27 Закона

_________________________________________________________________________

    Московской области "О муниципальных выборах в Московской области",

                             если такие имеются)

N  п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего	Подпись и дата внесения подписи
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения серия, номер и дата выдачи

_________________________________________________________________________

   паспорта гражданина с указанием наименования или кода выдавшего его

_________________________________________________________________________

  органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись

_________________________________________________________________________

                                 и дата ее внесения.)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия

_________________________________________________________________________

      и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

_________________________________________________________________________

               представителя избирательного объединения)

                                          _______________________________

                                                 (подпись и дата)