Приложение 5. Подписной лист

Приложение 5
к Закону Московской области
N 101/2006-ОЗ
"О муниципальных выборах
в Московской области"

                              Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   кандидатом   в

депутаты, на должность другого должностного лица местного  самоуправления

_________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления муниципального образования)

по одномандатному  избирательному округу N ____

гражданина Российской Федерации

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося "___" _________ 19___ года,

работающего ____________________________________________________________,

              (место  работы,  занимаемая  должность   или род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                               (место жительства)

_________________________________________________________________________

      (указать сведения, предусмотренные частью 6 статьи 27 Закона

_________________________________________________________________________

   Московской области "О муниципальных выборах в Московской области",

                            если такие имеются)

N  п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего	Подпись и дата внесения подписи
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество дата рождения, серия, номер  и дата выдачи

_________________________________________________________________________

   паспорта гражданина с указанием наименования или кода выдавшего его

_________________________________________________________________________

 органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись

_________________________________________________________________________

                            и дата ее внесения.)

Кандидат в депутаты: ____________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                                              ___________________________

                                             (подпись и дата ее внесения)