Приложение N 3. Форма заявления о самовольном переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения

Приложение N 3
к Положению

                             Форма заявления

           о самовольном переустройстве и (или) перепланировке

                       жилого (нежилого) помещения

     В __________________ (наименование  органа  местного  самоуправления

муниципального образования).

     Заявление о самовольном переустройстве и (или) перепланировке жилого

(нежилого) помещения от _________________ (указывается  наниматель,  либо

арендатор,   либо   собственник   жилого   (нежилого)   помещения,   либо

собственники  жилого   (нежилого)   помещения,   находящегося   в   общей

собственности двух и более лиц, в случае, если ни один  из  собственников

либо иных лиц не уполномочен  в  установленном  порядке  представлять  их

интересы).

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для      юридических      лиц       указываются:       наименование,

организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,

фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого (нежилого)  помещения:  ____________________

(указывается полный адрес: субъект  Российской  Федерации,  муниципальное

образование, поселение, улица, дом, корпус, строение).

     Собственник(и) жилого (нежилого) помещения: _______________________.

     Прошу   сохранить   __________   (переустройство,    перепланировку,

переустройство и  перепланировку  -  нужное  указать)  жилого  (нежилого)

помещения, занимаемого на  основании  ___________  (права  собственности,

права  хозяйственного  ведения,  ___________________  права  оперативного

управления, договора  аренды  -  нужное  указать)  в  состоянии  согласно

прилагаемому  проекту  переустройства  и  (или)   перепланировки   жилого

(нежилого) помещения.

     Обязуюсь:

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ.

     Согласие  на  сохранение  переустройства  и   (или)   перепланировки

получено  от  совместно   проживающих   совершеннолетних   членов   семьи

нанимателя  жилого  помещения  по  договору  социального   найма  <*>  от

"___" _____________ г. N _____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий, личность (серия, номер, кем и когда выдан	Подпись <**>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     ---------------------------------------------

     <*>  Таблица   заполняется   в   случае   переустройства   и   (или)

перепланировки  жилого  помещения,  занимаемого  на  основании   договора

социального найма.

     <**> Подписи ставятся в присутствии должностного лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)    ____________________    (указываются    вид    и     реквизиты

правоустанавливающего документа на переустраиваемое и  (или)  ___________

перепланируемое жилое (нежилое)  помещение  (с  отметкой:  подлинник  или

нотариально заверенная копия) на ____________ листах;

     2) проект переустройства и (или) перепланировки  нежилого  помещения

на _________ листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого (нежилого) помещения на __________ листах;

     4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,  истории  и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

нежилого  помещения  (представляется  в  случаях,  если   такое   нежилое

помещение или  здание,