Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону Московской области
от 12 октября 1995 г. N 30/95-ОЗ

                             Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением (избирательным блоком) _____________________________________

______________________________________________________________ кандидатом

на  должность  Главы   Администрации   Московского   области   гражданина

Российской Федерации ___________________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)

родившегося _______________, работающего ________________________________

            (дата рождения)

________________________________________________________________________,

           [место работы, занимаемая должность (род занятий)]

проживающего ____________________________________________________________

                                  (место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество, (инициалы)	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

         или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

(Подпись и дата)

Уполномоченный представитель

избирательного объединения

(избирательного блока): _________________________________________________